COVID-19
Symptoms of coronavirus disease 2019 4.0-ru.png
Симптомы COVID-19
МКБ-10 U07.1 и U07.2
DiseasesDB 60833
MeSH C000657245
Commons-logo.svg Медиафайлы на Викискладе

COVID-19[1] (аббревиатура от англ. COronaVIrus Disease 2019), ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV[2][3] — потенциально тяжёлая[⇨] острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV)[4]. Представляет собой опасное заболевание[3], которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции лёгкого течения[5][6], так и в тяжёлой форме[7], специфические осложнения которой могут включать вирусную пневмонию, влекущую за собой острый респираторный дистресс-синдром или дыхательную недостаточность с риском смерти[8][9]. К наиболее распространённым симптомам заболевания относятся повышенная температура тела, утомляемость и сухой кашель[10]. В редких случаях поражение вирусом детей и подростков, предположительно, может приводить к развитию воспалительного синдрома[11].

Распространяется вирус воздушно-капельным путём через вдыхание распылённых в воздухе в процессе кашля или чихания капель с вирусом, а также через попадание вируса на поверхности с последующим занесением в глаза, нос или рот. К числу эффективных мер профилактики относится частое мытьё рук и соблюдение правил респираторной гигиены[10]. Заболевание вызывается новым вирусом, против которого у людей изначально нет приобретённого иммунитета[12], к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий[13].

На данный момент против вируса отсутствуют какие-либо специфические противовирусные средства лечения или профилактики[10]. В большинстве случаев (примерно в 80 %) какое-либо специфическое лечение не требуется, а выздоровление происходит само по себе[10][5]. Тяжёлые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у людей с определёнными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания[13]. В тяжёлых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов[14].

Примерно в 15 % случаев заболевание протекает в тяжёлой форме с необходимостью применения кислородной терапии, ещё в 5 % состояние больных критическое[15]. В целом по миру на 16 апреля летальность заболевания оценивается примерно в 6,5 %[16]. Согласно анализу данных по 1099 пациентам по состоянию на 28 февраля 2020 года у 91,1 % пациентов с COVID-19 диагностировалась пневмония[17]. Показатели с течением времени могут измениться.

В связи с эпидемией Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) объявлена чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение[18], а риски на глобальном уровне оцениваются как очень высокие[19]. Ситуация быстро развивается, ежедневно увеличивается количество заболевших и погибших. Ведутся различные научные и клинические исследования[20]. Многие научные и медицинские издательства и организации подписались под заявлением о свободном доступе и обмене информацией, связанной с новым заболеванием[21].

11 марта распространение вируса было признано пандемией[22]. Эта эпидемия является первой в истории человечества[23] пандемией, которая может быть взята под контроль[24]. Правительствам имеет смысл подготовить списки обученного персонала, который способен взять ситуацию под контроль, а также списки медикаментов, средств индивидуальной защиты, припасов и оборудования, необходимых для лечения[25][26]. ВОЗ призывает страны к подготовке больниц, обеспечению защиты медицинских работников и к решению о необходимости принятия тех или иных мер социального дистанцирования[27].

Эпидемиология

Основная статья: Пандемия COVID-19
Сглаживание кривой заболеваемости за счёт замедления скорости распространения инфекции, позволяющее медицинским учреждениям справляться с возникающей нагрузкой[28][29].

31 декабря 2019 года Всемирная организация здравоохранения была проинформирована об обнаружении случаев пневмонии, вызванной неизвестным возбудителем, 3 января китайские службы сообщили ВОЗ о 44 случаях пневмонии в городе Ухань провинции Хубэй[30]. Патоген оказался новым коронавирусом (ныне известным как SARS-CoV-2, ранее — под временным названием 2019-nCoV[2]), который ранее не обнаруживался среди человеческой популяции[31]. 30 января 2020 года в связи со вспышкой эпидемии ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию международного значения в области здравоохранения[31], а 28 февраля 2020 года ВОЗ повысила оценку рисков на глобальном уровне с высоких на очень высокие[19]. 11 марта 2020 года эпидемия была признана пандемией[22]. Пандемия опасна тем, что одновременное заболевание инфекцией множества людей может привести к перегруженности системы здравоохранения с повышенным количеством госпитализаций и летальных исходов[32]. Системы здравоохранения могут оказаться не готовы к необычайно большому количеству тяжелобольных пациентов[33]. Наиболее важной ответной мерой по отношению к инфекции являются не лечебные мероприятия, а снижение скорости её распространения[⇨][32], чтобы растянуть её во времени и снизить, таким образом, нагрузку на системы здравоохранения[33]. Эпидемия закончится, как только среди населения выработается достаточный коллективный иммунитет[33].

Согласно анализу 72 314 случаев заболеваний, проведённому Центром по контролю и предотвращению заболевания Китая, по состоянию на 11 февраля 2020 года 87 % случаев заболевания приходились на возраст от 30 до 79 лет, 1 % — на детей 9 лет и младше, ещё 1 % — на детей и подростков в возрасте от 10 до 19 лет, а 3 % заболевших были пожилыми людьми в возрасте от 80 лет. Соотношение мужского и женского пола составило 51 % к 49 % соответственно. Среди заболевших 4 % были медицинскими работниками[18]. На примере Китая стало понятно, что распространение инфекции можно ограничивать, останавливая вспышки заболеваемости[10].

В США примерно треть больных являются пожилыми людьми возрастом от 65 лет. На них приходится почти половина госпитализаций, 53 % переводов в реанимацию и 80 % летальных исходов среди больных COVID-19[18].

Инфекционный процесс

Изображение вируса, полученное с помощью электронного микроскопа. Вирус SARS-CoV-2 раскрашен жёлтым цветом[34]
Основная статья: SARS-CoV-2

Коронавирусное заболевание COVID-19 вызывается ранее неизвестным бетакоронавирусом (англ.) SARS-CoV-2, который был обнаружен в образцах жидкости, взятой из лёгких в группе пациентов с пневмонией в китайском городе Ухань в декабре 2019 года. SARS-CoV-2 относится к подроду Sarbecovirus и является седьмым по счёту известным коронавирусом, способным заражать человека[31].

SARS-CoV-2 является РНК-содержащим вирусом с оболочкой. Исследования предполагают, что вирус является результатом рекомбинации коронавируса летучих мышей с другим, пока ещё не известным, коронавирусом. Предполагается, что человеку вирус передался от панголина[35][31]. Функциональные сайты белка пепломера вируса SARS-CoV-2 практически идентичны таковому у вируса, обнаруженного у панголинов[36]. Полный геном вируса уже расшифрован, находится в открытом доступе и доступен в том числе через базу GenBank, а одно предварительное исследование предполагает существование двух штаммов вируса, обозначаемых как L и S, при этом L, вероятно, является изначальным вариантом вируса, который распространялся в Ухане, он более агрессивен и встречается реже[31].

Передача инфекции

Вирус передаётся воздушно-капельным путём через вдыхание мелких капель, распылённых в воздухе в процессе кашля или чихания. Капли с вирусом могут попадать на поверхности и предметы, а затем инфицировать прикоснувшегося к ним человека через последующие прикосновения к глазам, носу или рту[10]. Вирус может оставаться жизнеспособным в течение нескольких часов, попадая на поверхности предметов. На стальных поверхностях и на пластике он может сохраняться до 2—3 дней[37]. Исследование с сильным распылением показало, что вирус мог бы находиться в воздухе до нескольких часов, однако ВОЗ уточняет, что в естественных и медицинских условиях распыление происходит иным способом, а о передаче вируса по воздуху пока не сообщалось[38]. По данным Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний жизнеспособный вирус был обнаружен в фекалиях больных COVID-19, что означает возможность фекально-оральной передачи инфекции, например, через контаминированные руки, пищу и воду[39], однако данный механизм передачи не является основным в случае COVID-19[10]. Есть также сообщения о том, что вирус обнаруживался в крови и слюне[31].

В одном из исследований сообщается о случае заболевания внутри семьи, где у двух членов семьи отсутствовали какие-либо симптомы и аномалии на рентгеновских снимках, но пробы слизи из верхних дыхательных путей показали наличие вируса. Таким образом, возможны бессимптомные случаи инфекции[40]. Хотя известный случай передачи инфекции при её бессимптомном течении[41] подвергся критике, становится всё больше свидетельств возможной передачи инфекции от бессимптомных носителей[31].

Также пока нет доказательств возможности развития внутриутробной инфекции или каких-либо осложнений после неё у новорождённых, если у матери выявлена пневмония на третьем триместре беременности[42]. Тем не менее выборки у текущих исследований крайне маленькие, а Национальная комиссия по здравоохранению Китая дала рекомендации вести мониторинг беременных в том числе и после выздоровления, а также изолировать младенца от больной матери после рождения как минимум на 14 дней[43].

В Китае передача идёт в основном в кругу семьи, внутрибольничная передача в данной стране для инфекции не характерна[12].

Есть сообщения о передаче инфекции от человека домашним кошкам, тиграм и львам. Экспериментально выяснено, что вирус может легко передаваться между домашними кошками. Возможность передачи от кошек к человеку требует дальнейших исследований[44].

Предположительно вирус эффективнее передаётся в сухих и холодных условиях, а также в тропических с высокой абсолютной влажностью. Пока есть лишь косвенные свидетельства в пользу зимней сезонности в северном полушарии[45]. Однако анализ корреляционных связей между метеорологическими параметрами и скоростью распространения инфекции в китайских городах не выявил взаимосвязи скорости распространения с температурой окружающей среды[46].

Вирус попадает в клетку присоединением белка пепломера к рецептору — ангиотензинпревращающему ферменту 2 клетки[47]. Этим же путём происходило проникновение в случае вируса SARS-CoV, однако структурный 3D-анализ пепломера на поверхности вируса в случае SARS-CoV-2 предполагает возможно более сильное взаимодействие с рецептором[36]. Входу в клетку также способствует предварительная преактивация пепломера фурином, которая отсутствовала у вируса SARS-CoV[48]. После присоединения к рецептору вирус SARS-CoV-2 использует рецепторы клетки и эндосомы для проникновения. Помогает проникновению протеаза TMPRSS2[47]. После заражения вирус распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая большой выброс цитокинов и иммунный ответ в организме. При этом может наблюдаться снижение количества лимфоцитов в крови, в частности Т-лимфоцитов. Некоторые исследования предполагают, что на борьбу с вирусом расходуется слишком большое количество лимфоцитов. Снижение их количества также снижает защитные способности иммунной системы и может приводить к обострению заболевания[49].

Высокий уровень вирусовыделения в глотке наблюдается в первую неделю с появления симптомов, достигая наибольшего уровня на 4-й день, что предполагает активную репликацию вируса в верхних дыхательных путях. Продолжительность вирусовыделения после исчезновения симптомов заболевания оценивается в 8—20 дней[31]. Однако обнаружение РНК вируса после выздоровления не означает наличия жизнеспособного вируса[50].

Данные о длительности и напряжённости иммунитета в отношении вируса SARS-CoV-2 в настоящее время отсутствуют[6], для определения длительности потребуются долгосрочные серологические исследования иммунитета выздоровевших людей[45]. Против коронавирусов, отличных от SARS-CoV-2, формируется гуморальный иммунитет, однако часто сообщается о случаях повторного возникновения инфекции (реинфекции)[51]. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, пока нет свидетельств возможности реинфекции в случае COVID-19, по другим данным, такие случаи возникают и могут быть связаны с различными факторами, включая способы иммуносупрессии[52][31]. Выделение РНК вируса снижается с наступлением выздоровления и может продолжаться некоторое время — от дней до недель, однако это не означает наличие жизнеспособного вируса. При клиническом выздоровлении наблюдается выработка IgM- и IgG-антител, что означает развитие иммунитета против инфекции[53].

Симптомы

Наиболее распространёнными симптомами являются[10][50]:

Среди других симптомов встречаются[50]:

Реже встречаются головная боль, спутанность сознания, насморк, боль в горле, кровохарканье (менее 10 %)[17][50]. Согласно систематическому обзору проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта симптомы гастроэнтерита наблюдались примерно к 15 % пациентов, а примерно у 10 % не сопровождались респираторными симптомами, что приводило к запоздалому диагнозу заболевания[54]. Есть также сообщения об изменении вкуса и обоняния в лёгких случаях заболевания, обычно данные симптомы появляются до респираторных[55], потеря вкуса и обоняния также значатся в списке симптомов ВОЗ. По данным ВОЗ возможны также сыпь и изменение цвета кожи на пальцах рук и ног[10].

В исследовании 1099 пациентов в Китае лихорадка являлась наиболее частой среди госпитализированных, однако до госпитализации возникала меньше, чем у половины больных. При этом температура тела поднималась далеко не у всех пациентов. Выше 39 °C температура тела поднималась у 12,3 % пациентов в данном исследовании[17].

Данные по симптомам, собранные в Евросоюзе, отличаются от китайской статистики. Согласно анализу 58 277 случаев из 11 стран (почти все из Германии), температура наблюдалась в 35 % случаев, кашель — в 16 %, боль в горле — в 9,1 %, общая слабость — в 5,3 %, болевые ощущения — в 3,5 %[45].

Клиническая картина

Инфекция, вызывается вирусом SARS-CoV-2, инкубационный период составляет 1—14 дней[35], может протекать бессимптомно, в лёгкой форме и в тяжёлой форме, с риском смерти[8], но полная клиническая картина пока ещё не ясна[56]. Симптомы развиваются в среднем на 5—6 день с момента заражения[35]. Пациенты с лёгкими симптомами обычно выздоравливают в течение недели[57].

Проявляется в трёх основных клинических формах[5]:

Прогрессирование болезни по медианному количеству дней с момента появления симптомов[59]
Состояние День
Госпитализация 7 (4—8)
Одышка 8 (5—13)
Острый респираторный
дистресс-синдром
9 (8—14)
Механическая вентиляция
лёгких
10,5 (7—14)
Перевод
в отделение реанимации
10,5

По данным одного исследования у всех пациентов, поступивших в больницу, обнаруживается пневмония с инфильтратами на рентгеновском снимке[58]. Особенностью болезни, выявляемой через компьютерную томографию, являются двусторонние изменения по типу «матового стекла», затрагивающие в основном нижние отделы лёгких и реже средний отдел правого лёгкого[60]. В другом исследовании отклонения от нормы на снимках обнаруживаются у 75 % больных[61]. При этом пневмония может обнаруживаться и в асимптоматических случаях инфекции[62]. У трети пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром[63]. При остром респираторном дистресс-синдроме могут обнаруживаться также тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию[31].

Также на фоне инфекции возможны дыхательная недостаточность, сепсис и септический (инфекционно-токсический) шок[6].

У беременных некоторые симптомы заболевания могут быть схожи с симптомами адаптации организма к беременности или с побочными явлениями, возникающими из-за беременности. Такие симптомы могут включать лихорадку, одышку и усталость[31].

Заболеванию подвержены дети всех возрастов, по сравнению со взрослыми у детей заболевание обычно протекает в менее тяжёлой форме[64], однако со схожими проявлениями, включая пневмонию[65]. Осложнения среди детей также встречаются реже и в более лёгкой форме[31]. Согласно анализу 2143 случаев заболевания среди детей тяжёлые и критические случаи наблюдаются лишь в 5,9 % случаев, а более уязвимыми к инфекции являются маленькие дети[64]. Также у детей чаще, чем у взрослых, может встречаться одновременное заражение другими вирусами[31]. Есть сообщения о кластерах детей с многосистемным воспалительным синдромом, предположительно, связанным с COVID-19. Болезнь проявляется схоже с синдромом Кавасаки и с инфекционно-токсическим шоком[11].

Осложнения

У большинства COVID-19 протекает в лёгкой или средней форме, но в некоторых случаях COVID-19 вызывает сильные воспалительные процессы, называемые цитокиновым штормом, который может привести к смертельной пневмонии и острому респираторному дистресс-синдрому. При этом профили цитокинового шторма могут отличаться у разных пациентов[66]. Обычно COVID-19 сопровождается синдромом высвобождения цитокинов, при котором наблюдается повышенный уровень интерлейкина-6 (IL-6), коррелирующего с дыхательной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом и осложнениями[67]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов могут также свидетельствовать о развитии вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (англ.)[68].

Воспалительные процессы могут затронуть сердечно-сосудистую систему, приводя к аритмиям и миокардиту. Острая сердечная недостаточность встречается в основном среди тяжело или критически больных пациентов. Инфекция может оказывать долгосрочное воздействие на состояние здоровья сердечно-сосудистой системы. В случае пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в истории болезней может потребоваться строгий контроль их состояния[68].

Возможные осложнения COVID-19[68]:

Диагностика

Всемирная организация здравоохранения предоставила рекомендации по диагностированию заболевания у людей с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2[69].

В России вирус SARS-CoV-2 предлагается диагностировать согласно временному алгоритму, опубликованному Министерством здравоохранения РФ[6], также в России уже разработаны средства для лабораторной диагностики коронавируса[70].

Лабораторная диагностика

Полимеразная цепная реакция

Тестовый комплект Центров по контролю и профилактике заболеваний США для лабораторного определения коронавируса SARS-CoV-2[71]

Диагностировать вирус возможно при помощи полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени. В качестве образцов для анализа лучше подойдёт мокрота, но можно использовать и слизь из верхних дыхательных путей, если нет возможности получить образцы из нижних. В случае подозрения на инфекцию, но отрицательного результата теста, может быть произведено повторное взятие образцов для анализа из разных участков дыхательных путей[31]. В одном исследовании с выборкой в 5700 пациентов в 3,2 % случаев положительным был результат второго тестирования, результат первого — отрицательным[72].

Первые системы для быстрого анализа на основе полимеразной цепной реакции в реальном времени были разработаны в январе 2020 года в Германии. 250 тысяч этих тестов были распространены через Всемирную организацию здравоохранения[73]. В последующие месяцы ряд других лабораторий по всему миру создали свои системы тестирования на основе ПЦР.

Серологические тесты

В отличие от ПЦР, тесты на антитела не определяют наличие активного вируса в организме, но определяют наличие иммунитета к нему, то есть наличие IgM- и IgG-антител в крови[74]. Тестирование на IgM позволяет определить факт недавнего заражения вирусом, а тестирование на IgG определяет наличие инфекции на более поздних стадиях заболевания[75]. Таким образом, тесты могут использоваться для определения переболевших[74].

Уже появляются различные коммерческие наборы для тестирования, а само тестирование набирает обороты[74].

Рентгенологическое обследование

При подозрении на пневмонию рентгеновский снимок может показать инфильтраты в обоих лёгких, реже — лишь в одном. Если есть признаки пневмонии, но рентгеновский снимок ничего не показал, более точная картина может быть получена с помощью компьютерной томографии[31].

У детей картина схожа со случаями у взрослых, однако вирусная пневмония обычно протекает в лёгкой форме, поэтому отклонения от нормы могут быть не замечены на рентгеновских снимках, а диагноз может оказаться неверный[65].

Диагностические показатели и биомаркеры

Поскольку COVID-19 проявляется в широком спектре клинических форм с разными степенями тяжести, одной из задач диагностики является также своевременное определение пациентов, у которых заболевание с большей вероятностью может прогрессировать в тяжёлую форму. Для этих целей требуется определение соответствующих биомаркеров[76]. В зависимости от тяжести течения заболевания проводится соответствующий рутинный анализ крови для ведения пациента и своевременного реагирования на изменения его состояния[77].

В одном из небольших исследований показано, что у большинства больных уровень прокальцитонина (англ.) в крови был в норме, однако он был повышенным у 3-х из 4 больных, у которых была обнаружена вторичная бактериальная инфекция[78]. Метаанализ нескольких исследований также показал, что повышение уровня прокальцитонина связано с развитием более тяжёлой степени заболевания в случае COVID-19, что может быть следствием присоединения вторичной бактериальной инфекции[79].

Эозинопения также часто встречается среди пациентов, но не зависит от степени тяжести болезни. Эозинопения может служить маркером COVID-19 у больных с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2, если присутствуют соответствующие симптомы и аномалии в рентгеновских исследованиях[80].

У критически больных пациентов наблюдается повышенное содержание маркеров воспалительных процессов в плазме крови[53]. В небольшом исследовании отмечено, что у пациентов, попадающих в отделение интенсивной терапии, в крови выше уровни IL-2, IL-7, IL-10, GCSF (англ.), IP-10 (англ.), MCP1, MIP1A, and TNFα[78].

Лимфопения (англ.) (см. Лейкоцитарная формула) среди пациентов COVID-19 является наиболее частой и встречается примерно в 83 % случаев[53]. В случаях с летальным исходом лимфопения становилась более тяжёлой со временем, вплоть до смерти[81]. Помимо лимфопении, с тяжёлым течением заболевания также могут быть связаны нейтрофилия, повышенный уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, высокий уровень C-реактивного белка и высокий уровень ферритинов[53].

Степень тяжести заболевания при отсутствии сепсиса определяется исходя из степени насыщения артериальной крови кислородом и частоты дыхания[82]. На тяжёлую степень заболевания также может указывать обнаружение РНК вируса в крови пациента[53]. На сепсис может указывать уровень лактата в крови от 2 ммоль/л[77]. С летальными исходами ассоциируются повышенный уровень D-димера и лимфопения[53].

Дифференциальный диагноз

По симптомам COVID-19 невозможно отличить от других острых респираторных инфекций, в частности, от простуды и других ОРВИ[31]. Пневмония при COVID-19 также не может быть клинически отличимой от пневмоний, вызванных другими патогенами[77]. Ключевым фактором диагностики является история путешествий или контактов больного[77][31]. В случаях группового заболевания пневмонией, особенно у военнослужащих, могут быть заподозрены аденовирусная или микоплазменная инфекции[31].

Другие инфекции могут быть исключены тестами на конкретных возбудителей: бактериальная пневмония может быть исключена положительным посевом крови или мокроты либо молекулярным тестированием, другие вирусные инфекции — через полимеразную цепную реакцию с обратной траскрипцией[31]. Диагностировать грипп могут помочь также экспресс-тесты, однако их отрицательный результат не исключает грипп[77]. Однако положительный диагноз на другой патоген не исключает одновременного заражения вирусом SARS-CoV-2 (коинфекции)[83]. В исследовании с выборкой 5700 человек коинфекция SARS-CoV-2 и другим респираторным вирусом обнаруживалась у 2,1 % человек[72].

Профилактика

Основная статья: Профилактика COVID-19

На текущий момент не существует рекомендованных средств, способных предотвратить инфекцию в случае заражения[13]. Против вируса SARS-CoV-2 пока нет вакцин[84][5][31], но в данном направлении ведутся разработки[⇨].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала общие рекомендации по снижению риска заражения SARS-CoV-2[85]:

Применение медицинских масок среди населения
  • регулярно мыть руки с мылом или спиртосодержащим средством;
  • при кашле или чихании прикрывать нос и рот согнутым локтем или одноразовой салфеткой с последующим обязательным мытьём рук;
  • соблюдать дистанцию в 1 метр по отношению к другим людям в общественных местах, особенно, если у них наблюдаются респираторные симптомы или повышенная температура;
  • по возможности не трогать руками нос, рот и глаза;
  • при наличии лихорадки, кашля и затруднённого дыхания обратиться в медицинское учреждение за помощью.

Хотя при благоприятных условиях вирус может днями оставаться жизнеспособным на различных поверхностях, он уничтожается менее, чем за минуту, обычными дезинфицирующими средствами, такими как гипохлорит натрия и перекись водорода[86].

Употребление алкоголя не способствует уничтожению вируса, не обеспечивает дезинфекции полости рта и глотки, однако оказывает разрушительное воздействие на иммунную систему организма. Употребление алкоголя ослабляет её и снижает защитные способности организма против инфекционных заболеваний. Также употребление алкоголя является фактором риска развития острого респираторного дистресс-синдрома[87].

Рекомендации для заболевших

Медицинские маски обычному населению рекомендуются в случае наличия респираторных симптомов[31] или в случае ухода за больным, у которого может быть COVID-19[88]. Исследования гриппа и гриппоподобных заболеваний показывают, что ношение масок больными может предотвратить заражение других людей и контаминацию окружающих вещей и поверхностей. При наличии симптомов, схожих с COVID-19, ВОЗ рекомендует больным ношение масок с соблюдением инструкций по их правильному использованию и утилизации, самоизоляцию, консультирование у медицинских работников при плохом самочувствии, мытьё рук и соблюдение дистанции по отношению к другим людям[89].

Рекомендации для здоровых

Нет каких-либо доказательств пользы от ношения масок здоровыми людьми в общественных местах. Рекомендации же по ношению масок в разных странах могут отличаться друг от друга[31][89]. Тем не менее есть некоторые доказательства, что ношение масок здоровыми людьми может оказать профилактический эффект в домашних условиях, среди больных людей и в массовых скоплениях людей[89]. Ношение резиновых перчаток не является эффективным и может увеличить риск заражения, эффективным же является мытьё рук[85].

Избежать заражения можно, соблюдая дистанцию при нахождении рядом с больными людьми и избегая контакта с ними[57], а также воздерживаясь от рукопожатий[85]. ВОЗ всем рекомендует соблюдение дистанции по крайней мере в 1 метр с другими людьми, особенно, если у них есть симптомы респираторного заболевания[89].

Рекомендации для медицинских работников

Медицинским работникам ВОЗ рекомендует использовать маски при уходе за больными, а респираторы — при выполнении процедур, во время которых может произойти распыление в воздухе жидкостей[57]. ВОЗ отмечает, что медицинские маски должны быть зарезервированы для медицинских работников, у населения они могут создать ложное ощущение безопасности и привести к пренебрежению другими мерами профилактики, в то время как медицинским работникам маски необходимы[89]. Для предотвращения распространения внутрибольничной инфекции, в том числе среди медицинского персонала, важно, чтобы медицинские работники соблюдали меры предосторожности[90].

Базовые принципы в рекомендациях ВОЗ включают в себя[91]:

  • соблюдение гигиены рук и респираторной гигиены;
  • стандартные меры предосторожности, включая ношение пациентами масок, медицинскими работниками — средств индивидуальной защиты, слежение за чистотой и отходами;
  • дополнительные меры предосторожности, включая адекватную вентиляцию помещений, ношение медицинских масок, перчаток и приспособлений для защиты глаз, ограничение контактов пациентов, по возможности помещение их в палаты с отрицательным давлением (англ.);
  • соблюдение мер предосторожности при выполнении процедур, при которых может произойти распыление в воздухе контаминированных жидкостей;
  • отношение ко всем лабораторным образцам как к потенциально заразным.

В медицинских учреждениях также рекомендуется чистить и проводить дезинфекцию столов, стульев, стен, компьютерной техники и других поверхностей. Эффективными против SARS-CoV-2 являются этиловый спирт (70—90 %), основанные на хлоре продукты (например, гипохлорит), перекись водорода (более 0,5 %)[92].

Эффективность средств персональной защиты

По данным на июнь 2020 года анализ применения масок, лицевых щитков и соблюдения дистанции между людьми, опубликованный в Lancet, достоверно (среднее качество доказательств) показал, что значительно снижает вероятность заражения соблюдение дистанции между людьми в 1 метр и более, таким образом, дистанцирование уменьшает распространение инфекции. С гораздо меньшим уровнем достоверности (низкое качество доказательств) снижает вероятность заразиться ношение масок и защиты глаз. Хотя хороших доказательств нет, защита лица и глаз предположительно дают более высокую вероятность избежать заражения, чем соблюдение дистанции в 1 метр. Однако ни одна из трёх мер не защищает от заражения полностью, только снижает его риск. Специалисты, выполнившие метаанализ, рекомендуют, во-первых, соблюдать дистанцию с другими людьми больше одного метра, а в людных местах, где дистанцию соблюсти невозможно, предлагают использовать маски для лица или респираторы и защиту глаз (лицевые щитки или очки)[93].

Меры профилактики на государственном уровне

Пока же наиболее эффективной мерой предотвращения распространения инфекции является контролирование её источников, включая раннюю диагностику, своевременное оповещение о случаях заражения, изоляцию больных, а также периодическое оповещение населения об обстановке и поддержание порядка[94]. Многие страны принимают меры социального дистанцирования, включая ограничение перемещений между городами, закрытие школ и университетов, переход на удалённую работу и помещение заболевших в карантин. Подобные меры могут помочь замедлить скорость распространения инфекции[95]. Массовые мероприятия могут сводиться к минимуму или откладываться[32]. Согласно моделирующим исследованиям во время пандемии COVID-19 карантин играет важную роль в замедлении распространения инфекции и снижении смертности, но больший эффект достигается введением карантина вместе с другими мерами профилактики или контроля[96].

Лечение

Коронавирусный стационар при Сеченовском университете[98]

Против вируса SARS-CoV-2 отсутствует какая-либо специфичная противовирусная терапия[14] и нет доказательств эффективной иммуномодулирующей терапии[90]. Антибиотики против вирусов бесполезны и не применяются в лечении. Однако они могут быть назначены в случае обнаружения бактериальной вторичной инфекции[13]. В основном пациенты получают симптоматическую и поддерживающую терапию[99]. В тяжёлых случаях лечение направлено на поддержание жизненно важных функций органов[14].

Если лечение в стационаре по каким-либо причинам невозможно, в лёгких случаях без тревожных признаков и при отсутствии хронических болезней допустим уход за больным в домашних условиях. Однако при наличии одышки, кровохарканья, повышенного выделения мокроты, признаков гастроэнтерита или изменениях психического состояния показана госпитализация[31].

При этом клинические рекомендации ВОЗ и Китая отличаются друг от друга. В китайских рекомендациях, в отличие от рекомендаций ВОЗ, включены спорные методы лечения, такие как применение кортикостероидов, антибиотики и противовирусные средства[82].

ВОЗ также предупреждает, что курение, применение народных средств, в том числе на основе трав, и самолечение, включая антибиотики, никак не помогут бороться с инфекцией, но могут нанести вред здоровью[10].

Поддерживающее лечение

Пациентам со случаями средней тяжести заболевания и с тяжёлыми случаями требуется поддерживающее лечение и кислородная терапия[45]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем странам обеспечить доступность устройств для измерения уровня кислорода в крови и медицинских устройств кислородной терапии[100]. Острый респираторный дистресс-синдром предполагает механическую вентиляцию лёгких. В более тяжёлых случаях применяется экстракорпоральная мембранная оксигенация, которая является сложным и комплексным методом поддержки пациентов при острой гипоксической дыхательной недостаточности. Этот метод применяется и при тяжёлых формах сердечной недостаточности, которая также может возникнуть на фоне инфекции SARS-CoV-2[101].

Всемирная организация здравоохранения опубликовала руководство по ведению тяжелобольных в случае подозрения на новый коронавирус[102]. В Кокрановском сотрудничестве также была подготовлена специальная тематическая подборка доказательной базы в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Подборка включает в себя информацию по жидкостной реанимации и применению вазопрессоров, по механической вентиляции лёгких и её отмене, по лечению гипоксии, по фармакологическому лечению и по питанию в отделениях реанимации[103].

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

При экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) венозная кровь перенаправляется в специальный аппарат с мембранами, по сути представляющими собой искусственные лёгкие. Кровь насыщается кислородом и из неё удаляется углекислый газ, а затем она снова возвращается в другую вену или артерию. По текущим данным данный метод помогает снизить летальность среди пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом[104].

Однако сам по себе метод является ресурсоёмким и дорогостоящим способом поддержания жизни, а в числе осложнений возможны больничные инфекции. Хотя он может помочь при дыхательной или сердечной недостаточности, он не поможет в случае множественного отказа органов или септического шока. Поскольку на текущий момент неизвестны соотношения разных причин смерти, сложно оценить возможную пользу в целом от применения ЭКМО при COVID-19[104].

В условиях эпидемии применение ЭКМО ограничено, как и в случае пандемии. В странах с малыми ресурсами в таких случаях больше жизней может быть спасено применением устройств для измерения уровня кислорода в крови и терапией кислородом[104].

Экспериментальное лечение

Хотя на практике применяются нелицензированные препараты и экспериментальные терапии, например, с применением противовирусных средств, подобное лечение должно проходить в рамках этически обоснованных клинических исследований[31]. Критически важным является применение средств, обоснованных как научными исследованиями, так и этически[105][106]. ВОЗ подготовила протокол для проведения рандомизированных контролируемых исследований[100]. Применение же средств с недоказанной эффективностью может нанести вред пациентам, находящимся в критическом состоянии[106], а применение в широком масштабе нарушает принципы Хельсинкской декларации[107]. Например, хлорохин, гидроксихлорохин, азитромицин, а также лопинавир и ритонавир (англ.) ассоциируются с потенциальным повышением риска смерти из-за проблем с сердцем[108][31].

Общество специалистов доказательной медицины (ОСДМ) призывает разработчиков рекомендаций и указаний скептически относиться к гипотезам о возможной эффективности. Назначения терапий должны основываться не на гипотезах, а на клинических исследованиях, подтверждающих эффективность. Гипотезы же могут являться основанием для проведения спланированного клинического испытания[33]. Однако ВОЗ считает этически допустимым индивидуальное применение экспериментальных терапий вне клинических исследований в связи с экстренной ситуацией, если пациент был проинформирован и дал своё согласие. Подобные терапии должны проходить под наблюдением, а результаты должны быть задокументированы и предоставлены научному и медицинскому сообществу[109].

Лечение кортикостероидами

SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2 приводят к большому выбросу цитокинов[78], вызывая сильный иммунный ответ[110]. Иммунный ответ является одной из причин возникновения острого повреждения лёгких и острого респираторного дистресс-синдрома[110]. В одном описательном исследовании стероиды[111] рекомендуется назначать при возникновении острого респираторного дистресс-синдрома[112]. Кортикостероиды могли бы снимать воспаление, уменьшая последующие повреждения лёгких[110]. В частности, они применялись при лечении инфекций, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV, однако результаты исследований показывают, что они не помогали снизить смертность, но приводили к тому, что организм уничтожал вирусы в более медленном темпе[78].

Всемирная организация здравоохранения не рекомендует назначать кортикостероиды в рамках рядового курса лечения инфекции, а для точного определения пользы или вреда от кортикостероидов при системном лечении требуются дополнительные исследования[78]. Метаанализ же использования кортикостероидов в случае SARS-CoV обнаружил лишь 4 исследования с достаточно качественными для заключений данными, однако во всех случаях кортикостероиды в конечном итоге причиняли вред[110]. Тем не менее китайская команда медиков не согласна с подобной трактовкой, поскольку остальные 25 исследований показали противоречивые результаты, что делает данные исследований в целом противоречивыми[113].

Метаанализ и систематический обзор исследований, связанных с лечением гриппа кортикостероидами с общей выборкой в 6548 пациентов, также показал, что в случае применения оных увеличивается смертность. Другой метаанализ использования кортикостероидов при респираторно-синцитиальной инфекции среди детей также не нашёл каких-либо свидетельств пользы, по этой причине они не рекомендуются в случае данной инфекции[110].

По данным одного из обзоров нет каких-либо свидетельств конечной пользы от применения кортикостероидов ни в случаях SARS-CoV или MERS-CoV, ни в случаях респираторно-синцитиальной инфекции или гриппа. Наблюдения показывают, что применение стероидов приводило к повышенной смертности и учащению возникновения случаев вторичной инфекции при гриппе, а при инфекциях, вызываемых SARS-CoV и MERS-CoV, замедлялись темпы очистки организма от вирусов иммунной системой, приводя также к осложнениям у выживших. Нет никаких причин ожидать какой-либо пользы от кортикостероидов и в случае SARS-CoV-2, с большей вероятностью может быть причинён вред здоровью[110].

Однако китайская команда медиков апеллирует к выводам данного обзора, утверждая, что правильное назначение не очень больших доз стероидов помогает снизить смертность среди критически больных в Китае. Тем не менее они согласны, что большие дозы соотносятся с риском, включая вторичные инфекции, осложнения в долгосрочной перспективе и более длительную очистку организма от вирусов. Согласно экспертному консенсусу в Китае в каждом случае должно приниматься взвешенное решение, учитывающее возможные пользу и вред, в случае наличия хронических заболеваний стероиды должны применяться с осторожностью, назначаться стероиды должны лишь критически больным пациентам, а доза и длительность лечения не должны быть большими[113].

В общем случае исследователи сходятся во мнении о необходимости качественных рандомизированных контролируемых исследований для точного определения возможных пользы и вреда от лечения кортикостероидами[113]. Подобное исследование уже проводится[31].


Прогноз

Распределение летальности по возрастам, %
Возраст 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+
Канада, на 29 апреля[114] 0.0 0.2 0.6 5.5 17.3
Китай, на 11 февраля[115] 0.0 0.2 0.2 0.2 0.4 1.3 3.6 8.0 14.8
Дания, на 30 апреля[116] 0.2 4.5 15.9 24.8 39.9
Германия, на 4 мая[117] 0.1 0.0 0.1 1.6 17.2 26.7
Израиль, на 30 апреля[118] 0.0 0.0 0.5 0.5 1.4 2.8 9.3 24.5 33.3 27.3
Италия, на 28 апреля[119] 0.1 0.0 0.1 0.3 0.9 2.6 9.8 24.2 29.0 24.7
Нидерланды, на 25 апреля[120] 0.0 0.3 0.1 0.2 0.5 1.5 7.6 23.2 30.0 29.3
Португалия, на 28 апреля[121] 0.0 0.0 0.0 0.0 0.2 0.7 3.0 8.7 17.2
Южная Корея, на 30 апреля[122] 0.0 0.0 0.0 0.2 0.2 0.8 2.6 10.4 24.3
Испания, на 29 апреля[123] 0.3 0.4 0.2 0.3 0.6 1.4 4.7 13.7 20.8 21.6
Швеция, на 26 апреля[124] 0.0 0.0 0.4 0.4 1.0 2.3 6.9 21.2 30.0 34.0
Швейцария, на 30 апреля[125] 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0 0.5 2.8 10.5 25.2
Вашингтон, США, на 25 апреля[126] 0.0 0.2 1.3 8.9 29.9
Летальность по странам по состоянию на 1 апреля 2020 г.[31]
Страна Летальность
Италия 11,7 %
Испания 8,7 %
Великобритания 7,1 %
Иран 6,5 %
Китай 2,3 %[Прим. к табл. 1]
США 1,7 %
Германия 1 %
Австралия 0,4 %
  1. В случае Китая приведена итоговая летальность по 72 314 случаям с 31 декабря 2019 по 11 февраля 2020 года.

Летальность и тяжесть заболевания связаны с возрастом пациентов и наличием сопутствующих заболеваний[127]. Основной причиной летальных исходов является дыхательная недостаточность, развивающаяся на фоне острого респираторного дистресс-синдрома[31].

Согласно анализу 44 672 подтверждённых случаев в Китае (из общего числа в 72 314 случаев по данным с 31 декабря 2019 года по 11 февраля 2020 года), летальность составляет 2,3 %. Среди погибших больше пожилых людей возрастом от 60 лет и людей с хроническими болезнями. Среди критически больных летальность составляет 49 %[31][115]. Поскольку ситуация развивается, показатели могут измениться.

Уровень летальности может отличаться между странами, в некоторых странах уровень летальности оказался выше, чем в Китае. В целом по миру по состоянию на 8 апреля он оценивается примерно в 5,85 %[31]. Летальность среди госпитализированных варьируется от 4 % до 11 %[86]. На различия между странами могут влиять различные факторы[31]. Например, высокая летальность в Италии частично объясняется большим количеством пожилого населения в стране[128].

В сравнении с тяжёлым острым респираторным синдромом и ближневосточным респираторным синдромом летальность у COVID-19 намного ниже. Однако заболевание COVID-19 легче распространяется и уже отняло намного больше жизней[31].

Итоговая летальность среди пациентов без сопутствующих заболеваний в Китае была намного ниже и составляла 0,9 %[50]. В число факторов, способствующих большей вероятности протекания болезни в тяжёлой форме, входят:

Согласно систематическому обзору желудочно-кишечных проявлений наличие симптомов гастроэнтерита повышает риск развития тяжёлого или критического состояния, а также острого респираторного дистресс-синдрома[54].

Из сердечных заболеваний риск смерти повышают коронарная недостаточность, сердечная недостаточность и аритмии[129].

Исследования взаимосвязи курения с более тяжёлым течением заболевания дают различные результаты, однако можно сказать, что у курящих людей риск выше[31]. Анализ пациентов в Китае также показывает, что у мужчин чаще, чем у женщин, развивается тяжёлая или критическая степень заболевания. Причины явления пока неизвестны, однако, возможно, оно связано с тем, что мужчины курят чаще, нежели женщины[130].

Экспериментальные терапии и направления исследований

В целях определения эффективных терапий ВОЗ запустила международное исследование «Solidarity», которое будет изучать эффективность применения различных терапий по сравнению с обычным поддерживающим лечением[131].

Разработка вакцины

Основная статья: Вакцина против COVID-19

Разработка вакцины является критически важной задачей для системы здравоохранения[106]. Разработка ведётся, но по времени может занять около года[31]. Текущие исследования концентрируются на получении антител к белкам пепломеров на поверхности вируса, в частности, к рецепторному домену данного белка[132].

Разрабатывается по меньшей мере 20 потенциальных вакцин[15]. Если вакцины докажут свою эффективность и безопасность на животных, то есть шанс, что они будут готовы к масштабным клиническим испытаниям уже к июню 2020 года[25]. Первое испытание вакцины началось уже спустя 60 дней после расшифровки генома вируса и его публикации[133].

Противовирусные средства

Разработка противовирусных средств предполагает прерывание репликации вируса на каком-либо из этапов его жизненного цикла, при этом не уничтожая сами клетки человеческого тела. Вирусы быстро размножаются, часто мутируют и легко адаптируются, развивая в конечном итоге нечувствительность к лекарствам и вакцинам. По этой причине разработка противовирусных средств очень затруднена[134].

Ведутся клинические испытания различных противовирусных средств, включая осельтамивир, дарунавир (англ.), ганцикловир, фавипиравир, балоксавир марбоксил, умифеновир, рибавирин, интерферон альфа, распылённый интерферон альфа и другие[31]. Эффективность противовирусных средств должна быть подтверждена рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями[135].

Рандомизированное контролируемое испытание комбинации лопинавира и ритонавира (англ.) показало, что он не приносит никакой пользы в случае тяжелобольных пациентов. В подтверждении отсутствия пользы или определении её возможности могут помочь дальнейшие исследования[136]. Большинство экспертов не советует применять данный препарат вне клинических исследований[137]. В исследовании с небольшой выборкой арбидол показал себя более эффективным, чем лопинавир и ритонавир. В группе, в которой применяли арбидол, тесты на РНК вируса показывали отсутствие вируса раньше, чем в группе лопинавира и ритонавира[138]. В другом исследовании арбидол и комбинация лопинавира и ритонавира не продемонстрировали какого-либо значимого эффекта на скорость выздоровления пациентов по сравнению с контрольной группой, которая не принимала никаких лекарств. Однако и арбидол, и комбинация лопинавира и ритонивира приводили к побочным эффектам, которые не наблюдались в контрольной группе, не принимавшей никаких лекарств[139].

В России против COVID-19 для применения в условиях стационара официально зарегистрирован фавипиравир[140].

Ремдесивир

У ремдесивира, препарата, разработанного против вируса Эболы, была показана противовирусная активность против SARS-CoV-2 «в пробирке» (in vitro) и в Китае этот препарат стал использоваться при лечении COVID-19[141]. Параллельно идут клинические испытания, однако производитель ограничил доступ к препарату из-за слишком большого спроса[31].

Весной 2020 года в разных странах начались несколько клинических исследований ремдесивира[142]. Одно из исследований, начатое по стандартам доказательной медицины в Китае, было прервано раньше срока, поскольку, по словам авторов, они не смогли набрать нужное число пациентов. Это исследование, даже не завершённое, показало отсутствие значимого лечебного эффекта у терапии ремдесивиром, однако меньшее запланированного число пациентов и раннее завершение исследования не дают уверенности в результате[143][142]. Предварительные результаты рандомизированного исследования 1063 пациентов показали, что ремдесивир эффективнее плацебо при лечении в течение 10 дней, что выразилось в сокращении количества дней до выздоровления в группе, лечившейся ремдесивиром[144]

Хлорохин и гидроксихлорохин

В 2020 году проводились клинические испытания противомалярийных препаратов хлорохина и гидроксихлорохина — пероральных противомалярийных препаратов, использующихся также при лечении некоторых аутоиммунных расстройств. Оба препарата предварительно показали эффективность против вируса «в пробирке» (in vitro). По сравнению с хлорохином гидроксихлорохин обладает меньшим количеством побочных эффектов и более доступен в ряде стран. Препараты есть в клинических рекомендациях Италии и Китая, однако рекомендации основаны на слабых доказательствах[31]. Небольшое рандомизированное исследование не обнаружило существенной разницы в очистке организма от вируса между группой, в которой применяли гидроксихлорохин, и контрольной группой при лечении COVID-19[137].

По опыту лечения малярии и системной красной волчанки оба препарата относительно хорошо переносятся пациентами, однако обладают серьёзными побочными эффектами в менее 10% случаев, среди которых пролонгация QT (англ.), гипогликемия, психоневрологические побочные эффекты и ретинопатия. Для оценки длительности интервала QT рекомендуется проводить электрокардиографию до начала лечения данными препаратами и в процессе их применения[47].

Предварительные результаты рандомизированного исследования дозировки хлоронина дифосфата предполагают, что препарат не должен быть рекомендован для критически больных пациентов (особенно при применении с азитромицином или осельтамивиром)[145]. Результаты некоторых исследований указывают на отсутствие пользы от лечения хлорохином и гидроксихлорохином и предполагают, что они могут быть даже вредными[146][147]. В группе с высокими дозировками было повышенное количество летальных исходов[145].

15 июня 2020 года FDA отозвала разрешение на чрезвычайное использование хлорохина и гидроксихлорохина при лечении COVID-19 из-за перевеса негативных действий препаратов над их возможной пользой. На основе имеющихся научных данных определено, что лекарства, вероятно, не являются эффективными против COVID-19[148][149].

Азитромицин

Азитромицин — антибиотик широкого спектра действия. Группа французских исследователей сообщила о успешном лечении COVID-19 сочетанием гидроксихлорохина и азитромицина, президент США Д. Трамп назвал эту терапию «медицинским прорывом», чем подстегнул споры о препарате. Однако опубликованное французское исследование не соответствует минимальным критериям доказательной медицины, и доказательств эффективности азитромицина при лечении COVID-19 нет[150].

Иммуномодуляторы

Поскольку заболевание может вызывать достаточно сильные воспалительные процессы, изучаются некоторые иммуномодулирующие терапии, включая глюкокортикостероиды, плазму крови выздоровевших и противоцитокиновые терапии[137].

Плазма крови выздоровевших и иммуноглобулины

Плазма крови выздоровевших и иммуноглобулины при внутривенном введении действуют как иммуномодулирующие средства, по этой причине не ожидается возможным проверить их противовирусную эффективность в экспериментах «в пробирке» (in vitro). Анализ исследований лечения больных также может быть затруднён, поскольку эффект от лечения будет сложно выделить на фоне сопутствующих факторов у пациента, естественного течения болезни и применения лекарственных средств[151]. Плазма крови выздоровевших использовалась при тяжёлом остром респираторном синдроме во время вспышки заболеваемости атипичной пневмонией как последний шанс на повышение выживаемости[152]. Некоторые исследования показали снижение смертности[152], однако в целом результаты исследований оказались противоречивыми[151].

Одно неконтролируемое исследование показывает улучшение показателей у 5 тяжелобольных пациентов с различным разбросом по времени после начала переливания плазмы выздоровевших[153]. Хотя исследование не является рандомизированным и не позволяет достоверно определить влияние терапии, оно является качественным и даёт повод для проведения дальнейших исследований на пациентах[154]. Другое исследование 10 тяжелобольных также показало улучшение состояния пациентов. В исследовании отмечается формирование гуморального иммунитета с большим количеством нейтрализующих антител в плазме выздоровевших, способных нейтрализовать вирус[155]. Систематический обзор ограниченного количества данных по переливанию плазмы показал безопасность метода и клиническую эффективность со снижением количества смертельных исходов. Однако для точного определения эффективности срочно требуются масштабные многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования[156].

Для определения наличия антител в плазме крови у доноров могут использоваться серологические тесты. Также серологические тесты могут помочь в определении формирования собственного иммунитета у пациентов, получавших лечение плазмой крови выздоровевших. У таких пациентов он может не сформироваться, что повышает риски реинфекции, поэтому им потребуется вакцинация, как только она будет доступной[74].

США и страны Европы сообщили о подготовке к сбору и переливанию плазмы крови выздоровевших[45].

Средства против синдрома высвобождения цитокинов

Тоцилизумаб и сарилумаб (англ.) являются иммуносупрессорами, ингибируют интерлейкин-6, применяются при ревматологических нарушениях и в лечении цитокинового шторма. В случае COVID-19 испытываются на возможность снижения вызываемого вирусом цитокинового шторма и уменьшения риска осложнений. Однако решение о применении иммуносупрессоров является сложным и предполагает принятие взвешенного решения с учётом преимуществ противовоспалительного действия и негативного эффекта от вмешательства в работу иммунной системы. Против цитокинового шторма испытываются и другие препараты[31]. Предварительные выводы в небольшом ретроспективном обзоре лечения 21 пациента тоцилизумабом предполагают быстрое улучшение состояния тяжело и критически больных пациентов[157].

Другие иммуномодулирующие средства

Согласно исследованиям на животных и людях вакцина БЦЖ обладает иммуномодулирующими свойствами, однако пока они не изучены и неизвестны их характеристики. В отсутствие доказательств возможной защиты от COVID-19 ВОЗ не рекомендует применение вакцины БЦЖ для предотвращения COVID-19, рекомендации к применению сводятся лишь для профилактики туберкулёза среди новорождённых в странах с повышенным риском заболеваемости[158].

Комбинированное лечение

Фаза 2 рандомизированного контролируемого испытания применения инъекций интерферона бета-1, комбинации лопинавира и ритонавира и рибавирина показали, что лечение одновременно тремя препаратами при условии начала лечения не позднее 7 дней с появления симптомов эффективнее, чем одной лишь комбинацией лопинавира и ритонавира. Отмечается снижение вирусовыделения, у большинства пациентов тест ПЦР был отрицательным на 8-й день лечения, также при лечении снижался уровень IL-6. Побочные эффекты были лёгкими и проходили сами собой[159].

Другие средства

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Ангиотензин II присоединяется к рецепторам AT1R (англ.) для сужения кровеносных сосудов, повышая таким образом кровяное давление. Ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ-2) деактивирует ангиотензин II, образуя вещества, играющие роль вазодилататоров и выступающие обратной связью в ренин-ангиотензиновой системе. Блокаторы рецептора AT1R обычно используются для снижения кровяного давления при гипертонии, однако наблюдения показывают, что при их использовании повышается экспрессия АПФ-2. SARS-CoV использует мембранные рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 для входа в клетки, считается, что и SARS-CoV-2 — тоже. Исследования SARS-CoV показали, что из-за заболевания снижается экспрессия АПФ-2, что ведёт к нарушениям в регуляции ферментов и слишком сильному стимулированию рецепторов AT1R, что в конечном итоге может приводить к повреждению лёгких. Блокаторы AT1R, например, валсартан, в теории могут помочь снизить шансы на развитие острого повреждения лёгких, ведётся изучение возможности подобного лечения[160][31]. Однако некоторые эксперты читают, что такие лекарства могут усугубить состояние пациентов из-за повышенной экспрессии АПФ-2[31].

Средства от гиперкоагуляции

У пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, значительно повышены концентрации D-димеров, что свидетельствует о таком нарушении, как ДВС-синдром (синдром внутрисосудистого свертывания)[161][162]. Поэтому предложено проводить профилактическую антикоагулянтную терапию для предотвращения полиорганного повреждения у пациентов с COVID-19, и в качестве одного из средств такой профилактики предложено использовать дипиридамол[163].

Средства против отёка лёгких

Некоторые специалисты рассматривают икатибант как возможно имеющий терапевтическую ценность препарат, однако он должен пройти клинические испытания[164].

Сравнение COVID-19 с гриппом

Согласно данным ВОЗ на 17 марта 2020 года, COVID-19 и грипп схожи по клиническим проявлениям болезни: инфекции могут протекать бессимптомно, в лёгкой или тяжёлой форме, в том числе с риском смерти[165]. Оба заболевания могут вызывать пневмонию[166]. Вирусы, вызывающие оба заболевания, также передаются схожим образом: контактным путём, воздушно-капельным (аэрозолью) и через предметы или поверхности[165].

Согласно этим же данным, у гриппа короче как инкубационный период, так и серийный интервал (англ.) (время от заражения одного человека до заражения другого). Серийный интервал для гриппа составляет 3 дня, для COVID-19 — примерно 5—6 дней. При этом грипп передаётся в первые 3—5 дней болезни, в которые симптомы болезни могут не проявляться. В случае COVID-19 возможность заражения вирусом до появления симптомов существует, но этот путь представляется не самым важным, согласно текущим данным. В случае гриппа важную роль играет распространение болезни среди детей, а COVID-19 заражает, прежде всего, взрослых, от которых уже заражаются дети, как показывают предварительные данные обследования китайских домохозяйств[165][167].

Согласно публикации ВОЗ, индекс репродукции, то есть число лиц, которых способен заразить один больной, в случае COVID‑19 выше, чем при гриппе. Однако оценки индекса репродукции для возбудителей COVID‑19 и гриппа существенно зависят от конкретных условий, что затрудняет сравнение[165][167].

Оба заболевания могут протекать как в лёгкой, так и в тяжёлой форме, иногда приводя к смертельным исходам[166]. Однако при гриппе также меньше процентное соотношение тяжёлых и критических случаев заболевания. Смертность из-за COVID-19, вероятно, выше, чем в случае сезонного гриппа. В случае гриппа наибольшему риску подвержены дети и пожилые люди, в то время как в случае COVID-19, по текущим данным, риск выше для пожилых людей и людей с хроническими болезнями[167].

Против COVID-19 нет доступных вакцин или разрешённых для применения именно против данной болезни лекарственных препаратов, в то время как против гриппа есть и противовирусные препараты, и вакцины[167]. В обоих случаях лечение направлено на облегчение симптомов, а в тяжёлых случаях может потребоваться госпитализация и поддерживающее лечение, например, механическая вентиляция лёгких[166].

Терминология

11 февраля 2020 года Всемирная организация по здравоохранению дала заболеванию официальное название — COVID-19. Заболеваниям, вызываемым вирусами, названия даются в целях обеспечения возможности обсуждения распространения, способов передачи, профилактики, тяжести заболевания и методов лечения[168][1].

Вирус же, вызывающий заболевание, называется по-другому — SARS-CoV-2. Такое название дано, поскольку вирус генетически схож с вирусом SARS-CoV, который в 2003 году был ответственен за вспышку тяжёлого острого респираторного синдрома в Китае. Однако часто используются формулировки «вирус COVID-19», «коронавирусная инфекция COVID-19» или «вирус, вызывающий COVID-19». Тем не менее название заболевания не является названием вируса и не предназначено для замещения названия SARS-CoV-2, данного Международным комитетом по таксономии[168][1].

См. также