COVID-19

COVID-19
Симптомы COVID-19
МКБ-11	RA01.0
МКБ-10	U07.1 и U07.2
МКБ-10-КМ	U07.1
DiseasesDB	60833
MeSH	D000086382
Синонимы	Коронавирусная инфекция COVID-19, коронавирусная инфекция 2019-nCoV, ковид-19, ковид[1]
Медиафайлы на Викискладе

COVID-19 (аббревиатура от англ. COronaVIrus Disease 2019 —

Заболевание вызывается новым вирусом, против которого у людей изначально нет приобретённого иммунитета^[16], к инфекции восприимчивы люди всех возрастных категорий^[17]. Распространяется вирус воздушно-капельным путём через вдыхание распылённых в воздухе при кашле, чихании или разговоре^[18] капель с вирусом, а также через попадание вируса на поверхности с последующим занесением в глаза, нос или рот. В целях предотвращения распространения эффективными являются меры общественного здравоохранения и немедикаментозные меры контроля^[19]. Основным средством борьбы с распространением инфекции, спасающим жизни, являются маски^[20]. К числу эффективных мер профилактики относятся частое мытьё рук и соблюдение правил респираторной гигиены^[13]. Систематический обзор вакцин показал, что большинство эффективны и безопасны^[21]. Вакцины являются важнейшим новым средством борьбы с инфекцией, но прохождение вакцинации не означает, что можно пренебрегать стандартными мерами профилактики^[22].

На 1 октября 2020 года против вируса отсутствовали какие-либо специфические противовирусные средства лечения или профилактики^[13]. В стандартный уход за больными с потребностью в кислородной терапии теперь обычно входят системные кортикостероиды^[23]. В большинстве случаев (примерно в 80 %) какое-либо специфическое лечение не требуется, а выздоровление происходит само по себе^[7][13]. Тяжёлые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у людей с определёнными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания^[17]. В тяжёлых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов^[24].

У большинства заразившихся инфекция протекает в лёгкой форме или бессимптомно^[25]. Примерно в 15 % случаев заболевание протекает в тяжёлой форме с необходимостью применения кислородной терапии, ещё в 5 % состояние больных критическое^[26]. Коэффициент смертности от инфекции (англ. IFR) оценивается примерно в 0,68 %^[27], согласно анализу серопревалентности ВОЗ — в 0,27 %^[28]. Согласно анализу данных по 1099 пациентам по состоянию на 28 февраля 2020 года у 91,1 % пациентов с COVID-19 диагностировалась пневмония^[29]. Показатели с течением времени могут измениться.

В связи с эпидемией Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) объявлена чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение^[30], а риски на глобальном уровне оцениваются как очень высокие^[31]. Ведутся различные научные и клинические исследования^[32]. Многие научные и медицинские издательства и организации подписались под заявлением о свободном доступе и обмене информацией, связанной с новым заболеванием^[33].

11 марта 2020 года распространение вируса было признано ВОЗ пандемией^[34]. Эта эпидемия является первой в истории человечества^[35] пандемией, которая может быть взята под контроль^[36]. Правительствам имеет смысл подготовить списки обученного персонала, который способен взять ситуацию под контроль, а также списки медикаментов, средств индивидуальной защиты, припасов и оборудования, необходимых для лечения^[37][38]. ВОЗ призывает страны к подготовке больниц, обеспечению защиты медицинских работников и к решению о необходимости принятия тех или иных мер социального дистанцирования^[39].

Наиболее распространёнными симптомами являются^[40]:

• лихорадка,
• сухой кашель,
• усталость.

Менее часто встречаются ломота в теле, боль в горле, диарея, конъюнктивит, головная боль, потеря вкуса и (или) обоняния, кожная сыпь или изменение цвета пальцев рук или ног^[40].

Потеря обоняния является высоко специфичным симптомом и может наблюдаться без сопутствующих лихорадки или кашля^[41]. Медианная продолжительность потери обоняния или вкуса составляет примерно 8 дней^[42]. Потеря обоняния, по предварительным оценкам, происходит у 80 % заразившихся коронавирусом^{[43][неавторитетный источник?]}.

Согласно ВОЗ опасными симптомами, при которых необходима медицинская помощь, являются^[40]:

• одышка или затруднённое дыхание,
• боли в груди или ощущение её сдавливания,
• потеря возможности двигаться или разговаривать.

Сглаживание кривой заболеваемости за счёт замедления скорости распространения инфекции, позволяющее медицинским учреждениям справляться с возникающей нагрузкой^[44][45]

31 декабря 2019 года Всемирная организация здравоохранения была проинформирована об обнаружении случаев пневмонии, вызванной неизвестным возбудителем, 3 января китайские службы сообщили ВОЗ о 44 случаях пневмонии в городе Ухань провинции Хубэй^[46]. Патоген оказался новым коронавирусом (ныне известным как SARS-CoV-2, ранее — под временным названием 2019-nCoV^[3]), который ранее не обнаруживался среди человеческой популяции^[47]. 30 января 2020 года в связи со вспышкой эпидемии ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию международного значения в области здравоохранения^[47], а 28 февраля 2020 года ВОЗ повысила оценку рисков на глобальном уровне с высоких на очень высокие^[31]. 11 марта 2020 года эпидемия была признана пандемией^[34]. Пандемия опасна тем, что одновременное заболевание инфекцией множества людей может привести к перегруженности системы здравоохранения с повышенным количеством госпитализаций и летальных исходов^[48]. Системы здравоохранения могут оказаться не готовы к необычайно большому количеству тяжелобольных пациентов^[49]. Наиболее важной ответной мерой по отношению к инфекции являются не лечебные мероприятия, а снижение скорости её распространения

Заболеванию подвержены люди всех возрастов, медианный же возраст людей с инфекцией SARS-CoV-2 составляет 50 лет. Тяжёлые формы заболевания чаще бывают у пожилых людей возрастом за 60 лет с сопутствующими заболеваниями. Большинство молодых людей и детей переносят заболевание в лёгкой форме, в том числе в виде лёгкой пневмонии, или асимптоматически^[50].

В китайском отчёте с информацией по 72 314 случаям заболевания в 81 % случаев заболевание проходило в лёгкой форме, в 14 % — в тяжёлой и в 5 % состояние пациентов было критическим^[50].

Этиология

Изображение вируса, полученное с помощью электронного микроскопа. Вирус SARS-CoV-2 раскрашен жёлтым цветом^[51]

Коронавирусное заболевание COVID-19 вызывается ранее неизвестным бетакоронавирусом (англ.)русск. SARS-CoV-2, который был обнаружен в образцах жидкости, взятой из лёгких в группе пациентов с пневмонией в китайском городе Ухань в декабре 2019 года. SARS-CoV-2 относится к подроду Sarbecovirus и является седьмым по счёту известным коронавирусом, способным заражать человека^[47].

SARS-CoV-2 является РНК-содержащим вирусом с оболочкой. На основании исследований выдвинута гипотеза, что вирус является результатом рекомбинации коронавируса летучих мышей с другим, пока ещё не известным, коронавирусом. Предполагается, что человеку вирус передался от панголина^[16][47]. Функциональные сайты белка пепломера вируса SARS-CoV-2 практически идентичны таковому у вируса, обнаруженного у панголинов^[52]. Полный геном вируса расшифрован, находится в открытом доступе и доступен в том числе через базу GenBank^[47].

Из значимых мутаций известна мутация 614G (вместо 614D) в белке шипа вируса^[53], в лабораторных экспериментах штамм G614 реплицировался быстрее, чем D614, а в экспериментах на мышах вытеснял его^[54]. У отдельных циркулирующих штаммов вируса произошла потеря гена orf3b, ответственного за блокировку выработки интерферонов I типа. Вариант orfΔ3b гена не блокирует выработку интерферонов^[53]. Также в Дании был обнаружен штамм, ассоциируемый с норками, который содержит в себе ранее не встречавшиеся мутации^[55].

Передача инфекции

Вирус передаётся воздушно-капельным путём через вдыхание мелких капель, распылённых в воздухе при кашле, чихании или разговоре^[18]. Капли с вирусом могут попадать на поверхности и предметы, а затем инфицировать прикоснувшегося к ним человека через последующие прикосновения к глазам, носу или рту^[13]. Вирус может оставаться жизнеспособным в течение нескольких часов, попадая на поверхности предметов. На стальных поверхностях и на пластике он может сохраняться до 2—3 дней^[56]. Исследование с сильным распылением показало, что вирус мог бы находиться в воздухе до нескольких часов, однако ВОЗ уточняет, что в естественных и медицинских условиях распыление происходит иным способом, а о передаче вируса по воздуху пока не сообщалось^[57]. Хотя жизнеспособный вирус может содержаться в выделяемых фекалиях, нет каких-либо доказательств возможности заражения фекально-оральным путём^[58]. Есть также сообщения о том, что вирус обнаруживался в крови и слюне^[47].

Заразными являются асимптоматические, пресимптоматические и симптоматические инфицированные. Наиболее заразным считается период незадолго до развития симптомов и на ранней стадии заболевания. Что касается асимптоматических инфицированных, пока непонятно, насколько значимая роль принадлежит передаче инфекции в данном случае^[59].

Есть сообщения о передаче инфекции от человека домашним кошкам, тиграм и львам. Экспериментально выяснено, что вирус может легко передаваться между домашними кошками. Возможность передачи от кошек к человеку требует дальнейших исследований^[60].

Предположительно вирус эффективнее передаётся в сухих и холодных условиях, а также в тропических с высокой абсолютной влажностью. Пока есть лишь косвенные свидетельства в пользу зимней сезонности в северном полушарии^[61]. Однако анализ корреляционных связей между метеорологическими параметрами и скоростью распространения инфекции в китайских городах не выявил взаимосвязи скорости распространения с температурой окружающей среды^[62].

Патогенез

После попадания в дыхательные пути основными мишенями вируса становятся эпителиальные клетки дыхательных путей, альвеолярные эпителиальные клетки и эндотелиальные клетки сосудов^[63]. Вирус попадает в клетку присоединением белка пепломера к рецептору — ангиотензинпревращающему ферменту 2 (АПФ2) клетки^[64]. Этим же путём происходило проникновение в случае вируса SARS-CoV, однако структурный 3D-анализ пепломера на поверхности вируса в случае SARS-CoV-2 предполагает возможно более сильное взаимодействие с рецептором^[52]. Входу в клетку также способствует предварительная преактивация пепломера фурином, которая отсутствовала у вируса SARS-CoV^[65]. После присоединения к рецептору вирус SARS-CoV-2 использует рецепторы клетки и эндосомы для проникновения. Помогает проникновению трансмембранная сериновая протеаза 2 (TMPRSS2)^[64].

Согласно исследованию, опубликованному в журнале Nature 8 января 2021 года, SARS-CoV-2 также может взаимодействовать с рецептором тирозин-протеинкиназы UFO (AXL), что может играть существенную роль в распространении SARS-CoV-2 в дыхательной системе человека^[66].

После попадания вируса в нос в течение нескольких дней происходит локальная репликация вируса и его распространение по сообщающимся дыхательным путям, на этом этапе инфекция протекает бессимптомно с ограниченным иммунным ответом, но человек является заразным, а вирус обнаруживается анализом мазка из носа. Далее происходит распространение инфекции на остальные части верхних дыхательных путей, в результате чего могут возникнуть симптомы лихорадки, недомогания и сухого кашля. На этом этапе инфицированные клетки высвобождают CXCL10 (англ.)русск., интерфероны бета и гамма, а иммунного ответа может хватить для предотвращения дальнейшего распространения инфекции, что происходит у большинства заболевших. У примерно пятой части заболевших инфекция распространяется на нижние дыхательные пути с развитием более тяжёлых симптомов^[67]. При этом по сравнению с другими вирусами альвеолярные макрофаги, играющие значимую роль на ранних стадиях инфекций, не вырабатывают интерфероны в ответ на воздействие вируса, механизм чего пока неизвестен^[68]. Воспаление и повышение свёртываемости крови являются естественными защитными механизмами организма, однако в тяжёлых случаях они могут усугублять заболевание^[69][70].

Наибольшую значимость для исхода заболевания играет течение инфекции в лёгких. Из-за поражения альвеол вирусом возникает местная воспалительная реакция с выбросом большого количества цитокинов, среди которых IL-6, IL-1, фактор некроза опухоли α и интерферон гамма^[70]. Активная репликация вируса в лёгких, помимо респираторных симптомов, приводит к лихорадке, болям в мышцах и головной боли. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов коррелируют с тяжёлым течением пневмонии и усилением эффекта матового стекла в лёгких^[71]. Сам же эффект матового стекла возникает из-за частичного заполнения альвеол жидкостью, клеточным детритом, гиалиновыми мембранами и воспалительными клетками^[72][73], в результате чего из-за смещения воздуха в альвеолах наблюдается помутнение в лёгких, но бронхи и сосуды при этом остаются различимыми^[74].

Помимо нарушений работы дыхательной системы у больных могут наблюдаться неврологические, сердечно-сосудистые, кишечные нарушения, а также нарушения работы почек. Однако в данных направлениях о патогенезе пока мало что известно^[10].

Тяжёлые случаи COVID-19 также связывают с коагулопатией. Вирус инфицирует и поражает эндотелиальные клетки, выстилающие сосуды лёгких, в результате чего нарушается нормальное функционирование сосудов и поддержание их тонуса, а в дальнейшем изменения приводят к повышению свёртываемости крови и образованию тромбов^[75]. В одном исследовании обнаружена взаимосвязь между тромбообразованием и наличием протромботических аутоантител у пациентов, что схоже с антифосфолипидным синдромом, при этом данные аутоантитела приводят к повышенной активности нейтрофилов. В экспериментах на мышах инъекция IgG, полученного из сыворотки пациентов с COVID-19, ускоряла тромбоз вен^[76]. Тромбоцитопения является следствием захвата тромбоцитов в микротромбах, при этом на образование тромбов расходуются факторы свёртывания крови, на дефицит которых указывает удлинённое протромбиновое время^[70]. D-димер образуется в результате расщепления фибрина плазмином, а повышенное количество D-димера может указывать на избыток полимеризованного фибрина внутри сосудов и во внесосудистом пространстве^[70]. Повышенные уровни D-димера, фибриногена и продуктов деградации фибрина^[en] со значительно пониженным уровнем антитромбина служат индикаторами плохого прогноза у пациентов с COVID-19^[77].

В экспериментах на хомяках вирус приводил к временному повреждению обонятельного эпителия с возникновением соответствующей дисфункции, что может объяснять потерю вкуса и обоняния у пациентов во время заболевания^[71].

Высокий уровень вирусовыделения в глотке наблюдается в первую неделю с появления симптомов, достигая наибольшего уровня на 4-й день, что предполагает активную репликацию вируса в верхних дыхательных путях. Продолжительность вирусовыделения после исчезновения симптомов заболевания оценивается в 8—20 дней^[47]. Однако обнаружение РНК вируса после выздоровления не означает наличия жизнеспособного вируса^[78].

Иммунитет

Наибольшее количество антител против SARS-CoV-2 вырабатывается через две—три недели после заражения, после чего их количество начинает снижаться. Гуморальный иммунный ответ проявляется выработкой антител IgA, IgM и IgG, обнаруживаемых в плазме крови и слюне. При этом в тяжёлых случаях инфекции по сравнению с лёгкими наблюдаются более высокие титры антител IgA и IgG. В течение 3—5 месяцев после инфекции уровни IgM и IgA снижаются^[79]. В одном исследовании титры нейтрализующих антител IgG сохранялись длительное время с небольшим снижением спустя 6 месяцев после заболевания^[80]. Роль клеточного иммунитета пока выясняется^[79]. Среди людей пассивная иммунизация антителами показывала ограниченный эффект, что предполагает возможную значимую роль T-клеток в контроле инфекционного процесса^[80]. Выделение РНК вируса снижается с наступлением выздоровления и может продолжаться некоторое время — от дней до недель, однако это не означает наличие жизнеспособного вируса^[81].

В исследовании с участием 12 541 медицинских работников постинфекционный иммунитет значительно снижал риск реинфекции в течение 6 месяцев после перенесённой инфекции, при этом среди переболевших, у которых наблюдались антитела IgG к спайковому белку, не было симптоматических инфекций, а подтверждённых асимптоматических инфекций было всего две. Однако по исследованию невозможно судить о том, обеспечивалась ли защита гуморальным иммунитетом или же иммунитетом клеточным^[82]. В целом, в мире появляются публикации о случаях реинфекции спустя продолжительный период времени после первого инфицирования, пока подтверждённые случаи реинфекции являются редкими^[83].

Хотя SARS-CoV-2 обладает способностью обхода врождённого иммунитета, предполагается, что большое количество лёгких и асимптоматических случаев объясняется работой адаптивного иммунитета^[84] вследствие ранее перенесённых инфекций, вызванных циркулирующими среди населения коронавирусами простуды^[85]. У 40 %—60 % не переболевших COVID-19 лиц обнаруживаются кросс-реактивные CD4+ T-клетки, которые могут обеспечивать частичный иммунитет от COVID-19^[84]. Обнаруживаются и кросс-реактивные к SARS-CoV-2 антитела, которые способны распознавать вирус SARS-CoV-2. Возможно, что наличие кросс-реактивного иммунитета влияет на тяжесть переносимой инфекции и на её распределение по возрастам. Дети обычно чаще болеют коронавирусными инфекциями, что гипотетически может давать им некоторую защиту от COVID-19^[86]. Альтернативно большое количество асимптоматических случаев может оказаться следствием отложенного иммунного ответа интерферонами типа I, поскольку, несмотря на активную репликацию вируса, наблюдается низкая выработка интерферонов I типа и провоспалительных цитокинов и хемокинов, что в случае заболевания приводит к задержке в появлении симптомов^[87].

Также есть сведения, что примерно через 6 месяцев после первоначального заражения защита от повторного составляла примерно 80 % без существенной разницы в показателях повторного заражения между мужчинами и женщинами. Но для лиц в возрасте 65 лет и старше эта защита уменьшается до 47 %. В другом исследовании на протяжении 9 месяцев брали анализы у более чем 9500 человек из примерно 3500 случайно выбранных домохозяйств в Ухане, в результате около 40 % инфицированных вырабатывали нейтрализующие антитела, которые можно было обнаружить за весь период исследования^[88].

Для инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, инкубационный период составляет 1—14 дней^[16], может протекать бессимптомно, в лёгкой форме и в тяжёлой форме, с риском смерти^[89], но полная клиническая картина пока ещё не ясна^[90]. Симптомы развиваются в среднем на 5—6 день с момента заражения^[16]. Есть единичные сообщения о случаях длительного инкубационного периода, однако они могут оказаться результатом возможного повторного воздействия вируса, в остальных же исследованиях инкубационный период не превышает 10,6 дней^[91]. Пациенты с лёгкими симптомами обычно выздоравливают в течение недели^[92]. В среднем длительность симптомов не превышает 20 дней^[91].

В общем случае по степени тяжести заболевание может быть^[93]:

• лёгкого и среднего течения, включая лёгкую пневмонию;
• тяжёлым, с одышкой и гипоксией;
• критическим, с дыхательной недостаточностью, шоком или нарушением работы органов.

По данным одного исследования, у всех пациентов, поступивших в больницу, обнаруживается пневмония с инфильтратами на рентгеновском снимке^[95]. Особенностью болезни, выявляемой через компьютерную томографию, являются двусторонние изменения по типу «матового стекла», затрагивающие в основном нижние отделы лёгких и реже средний отдел правого лёгкого^[96]. В другом исследовании отклонения от нормы на снимках обнаруживаются у 75 % больных^[97]. При этом пневмония может обнаруживаться и в асимптоматических случаях инфекции^[98]. У трети пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром^[99]. При остром респираторном дистресс-синдроме могут обнаруживаться также тахикардия, тахипноэ или цианоз, сопровождающий гипоксию^[47].

Также на фоне инфекции возможны дыхательная недостаточность, сепсис и септический (инфекционно-токсический) шок^[8].

У беременных некоторые симптомы заболевания могут быть схожи с симптомами адаптации организма к беременности или с побочными явлениями, возникающими из-за беременности. Такие симптомы могут включать лихорадку, одышку и усталость^[47].

Заболеванию подвержены дети всех возрастов, по сравнению со взрослыми у детей заболевание обычно протекает в менее тяжёлой форме^[100], однако со схожими проявлениями, включая пневмонию^[101]. Осложнения среди детей также встречаются реже и в более лёгкой форме^[47]. Согласно анализу 2143 случаев заболевания среди детей, тяжёлые и критические случаи наблюдаются лишь в 5,9 % случаев, а более уязвимыми для инфекции являются маленькие дети^[100]. Также у детей чаще, чем у взрослых, может встречаться одновременное заражение другими вирусами^[47]. Есть сообщения о кластерах детей с многосистемным воспалительным синдромом, предположительно, связанным с COVID-19. Болезнь проявляется схоже с синдромом Кавасаки и с инфекционно-токсическим шоком^[14].

Осложнения

У большинства COVID-19 протекает в лёгкой или средней форме, но в некоторых случаях COVID-19 вызывает сильные воспалительные процессы, называемые цитокиновым штормом, который может привести к смертельной пневмонии и острому респираторному дистресс-синдрому. При этом профили цитокинового шторма могут различаться у разных пациентов^[102]. Обычно COVID-19 сопровождается синдромом высвобождения цитокинов, при котором наблюдается повышенный уровень интерлейкина-6 (IL-6), коррелирующего с дыхательной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом и осложнениями^[103]. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов могут также свидетельствовать о развитии вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (англ.)русск.^[104].

Воспалительные процессы могут затронуть сердечно-сосудистую систему, приводя к аритмиям и миокардиту. Острая сердечная недостаточность встречается в основном среди тяжело или критически больных пациентов. Инфекция может оказывать долгосрочное воздействие на состояние здоровья сердечно-сосудистой системы. В случае пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в истории болезней может потребоваться строгий контроль их состояния^[104].

Возможные осложнения COVID-19^[104]:

• острый респираторный дистресс-синдром, от 15 % до 33 %;
• острая дыхательная недостаточность, 8 %;
• острая сердечная недостаточность, от 7 % до 20 %;
• вторичная инфекция, от 6 % до 10 %;
• острая почечная недостаточность, от 14 % до 53 %;
• септический шок, от 4 % до 8 %;
• кардиомиопатии, у 33 % критических;
• диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, у 71 % погибших;
• осложнения беременности, не исключаются.

Редкие осложнения включают мукормикоз^[105].

Гипервоспалительный синдром, связанный с COVID-19

При COVID-19 определялись повышенные уровни некоторых цитокинов. Однако часто эти уровни были в десятки раз ниже, чем при ОРДС, вызванным другими причинами. Это относится также и к уровню провоспалительного цитокина IL-6, являющегося одним из основных маркеров наличия цитокинового шторма. Широкое признание термина «цитокиновый шторм» и его ведущей роли в патогенезе COVID-19 мотивировало использование иммуномодулирующих методов лечения, таких как кортикостероиды в высоких дозировках и ингибиторы IL-6, как в условиях клинических испытаний, так и непосредственно для лечения тяжёлых форм COVID-19. Применение этих средств во многом было следствием синонимичного употребления термина «синдром высвобождения цитокинов» по отношению к термину «цитокиновый шторм». По этой причине в тяжёлых случаях COVID-19 применялись средства против синдрома высвобождения цитокинов, однако в случае COVID-19 уровень IL-6, ключевого медиатора для синдрома высвобождения цитокинов, на порядки ниже, чем в тяжёлых случаях COVID-19^[106]. Между тем, применение блокатора IL-6 может снизить на одну неделю ответ организма в виде повышения уровня C-реактивного белка и повышения температуры тела, что повышает риск инфекции и одновременно может замаскировать традиционные клинические признаки^[107]. В целом использование цитокиновых блокаторов вне рандомизированных испытаний пока является неоправданным^[108].

В последующем синдром цитокинового шторма в тяжёлых случаях COVID-19 получил название гипервоспалительного синдрома, связанного с COVID-19. В одном из исследований для данного синдрома уже выдвинуты критерии диагностики, в том числе в сравнении с другими синдромами цитокинового шторма. Определение критериев диагностики является важным, поскольку позволяет определить пациентов, которым могут помочь терапии, направленные на лечение цитокинового шторма. При этом синдром цитокиного шторма в случае COVID-19 является достаточно уникальным, поскольку уровни ферритинов и IL-6 хоть и повышены, но меньше по сравнению с другими синдромами цитокинового шторма, а лёгкие поражаются в первую очередь в рамках ОРДС с предрасположенностью к свёртыванию крови. Одним из возможных подходов для раннего диагностирования цитокинового шторма среди пациентов с COVID-19 является выявление фебрильных пациентов с гиперферритинемией^[109]. Однако из-за низкого уровня цитокинов по сравнению с другими синдромами цитокинового шторма, но схожими уровнями некоторых нецитокиновых биомаркеров, системное воспаление явно отличается от других синдромов цитокинового шторма и рассматривание воспалительного процесса как результата цитокинового шторма может оказаться неверным. Возможно, следует рассмотреть другие вероятные модели возникновения дисфункции внутренних органов^[108].

В качестве объяснения цитокинового шторма предложена версия отложенного иммунного ответа интерферонами I типа. Коронавирусы обладают механизмами подавления ответа интерферонами I типа, что ассоциируется с тяжёлой степенью заболевания. Данная способность позволяет им обходить врождённый иммунитет в течение первых 10 дней заболевания. В результате накопленная вирусная нагрузка приводит к гипервоспалению и цитокиновому шторму. Исследования крови пациентов с COVID-19 показали, что высокая виремия ассоциируется с повышенными ответом интерферонами I типа и выработкой цитокинов, совместно влияющих на тяжесть заболевания. Подавление работы генов, стимулируемых интерфероном, одновренно с повышенным уровнем активации NF-κB приводит к цитокиновому шторму и гипервоспалению, обнаруживаемых у критически больных пациентов^[84].

Ведутся разработки вакцин, по состоянию на начало сентября 2020 года были опубликованы данные о четырёх вакцинах-кандидатах, одна из которых разработана в России. Три вакцины являются аденовирус-векторными, одна — мРНК-вакцина. Однако перед началом массовой вакцинации все вакцины должны показать свою безопасность и эффективность в широкомасштабных клинических испытаниях^[110]

Индивидуальная профилактика

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала общие рекомендации по снижению риска заражения SARS-CoV-2^[111]:

Применение медицинских масок среди населения

• регулярно мыть руки с мылом или спиртосодержащим средством;
• при кашле или чихании прикрывать нос и рот согнутым локтем или одноразовой салфеткой с последующим обязательным мытьём рук;
• соблюдать дистанцию в 1 метр по отношению к другим людям в общественных местах, особенно, если у них наблюдаются респираторные симптомы или повышенная температура;
• по возможности не трогать руками нос, рот и глаза;
• при наличии лихорадки, кашля и затруднённого дыхания обратиться в медицинское учреждение за помощью.

Хотя при благоприятных условиях вирус может днями оставаться жизнеспособным на различных поверхностях, он уничтожается менее, чем за минуту, обычными дезинфицирующими средствами, такими как гипохлорит натрия и перекись водорода^[112].

Употребление алкоголя не способствует уничтожению вируса, не обеспечивает дезинфекции полости рта и глотки, однако оказывает разрушительное воздействие на иммунную систему организма. Употребление алкоголя ослабляет её и снижает защитные способности организма против инфекционных заболеваний. Также употребление алкоголя является фактором риска развития острого респираторного дистресс-синдрома^[113].

Рекомендации для заболевших

Медицинские маски обычному населению рекомендуются в случае наличия респираторных симптомов^[47] или в случае ухода за больным, у которого может быть COVID-19^[114]. Исследования гриппа и гриппоподобных заболеваний показывают, что ношение масок больными может предотвратить заражение других людей и контаминацию окружающих вещей и поверхностей. При наличии симптомов, схожих с COVID-19, ВОЗ рекомендует больным ношение масок с соблюдением инструкций по их правильному использованию и утилизации, самоизоляцию, консультирование у медицинских работников при плохом самочувствии, мытьё рук и соблюдение дистанции по отношению к другим людям^[115]. Заболевшим рекомендуется носить медицинскую или хирургические маски^[116].

ВОЗ рекомендует использовать пульсоксиметры для контроля насыщения крови кислородом и определения необходимости обращения за медицинской помощью^[117], согласно временным рекомендациям Минздрава РФ от 08.04.2020 кислородотерапия показана при значении SpO₂ менее 93 %^[118].

Рекомендации для здоровых

Метаанализ и систематический обзор применения масок во время пандемии показал, что они очень эффективны в предотвращении распространения инфекции SARS-CoV-2 при широком применении среди населения. Маски могут предотвратить вдыхание крупных или мелких капель с вирусом. Исследования также показывают, что маски способны фильтровать субмикронные частицы пыли^[119]. Рекомендации же по ношению масок в разных странах могут отличаться друг от друга^[47][115], многие страны рекомендуют применение тканевых масок или других средств для защиты лица^[120]. Рекомендации ВОЗ в общем случае сводятся к ношению масок здоровыми людьми в регионах с массовым распространением инфекции или при невозможности обеспечения социального дистанцирования. В условиях массового распространения инфекции с некоторыми оговорками рекомендуется надевать маски в общественных местах, например, в магазинах, на рабочих местах, в местах проведения массовых мероприятий и в учреждениях закрытого типа, в том числе в школах^[120]. Маски полагается менять через каждые 2—3 часа ношения, одноразовые маски не предназначены для повторного использования или обработки, многоразовые же необходимо обрабатывать перед повторным использованием^[121].

ВОЗ не рекомендует полагаться на стратегию ношения резиновых перчаток в общественных местах как меру снижения распространения инфекции SARS-CoV-2, эффективным является мытьё рук^[122]. Человек может контаминировать нос или глаза прикосновением рук как без перчаток, так и в них^[122] Перчатки рекомендуется использовать при уходе за больными или при уборке^[122][123]. При этом выяснилось, что длительное применение перчаток может приводить к дерматиту^[124]. По данным же стопкоронавирус.рф перчатки могут снизить вероятность заражения различными респираторными инфекции в 1.3 раза^[125].

Избежать заражения можно, соблюдая дистанцию при нахождении рядом с больными людьми и избегая контакта с ними^[92], а также воздерживаясь от рукопожатий^[111]. ВОЗ всем рекомендует соблюдение дистанции по крайней мере в 1 метр с другими людьми, особенно, если у них есть симптомы респираторного заболевания^[115]. В России по состоянию на 17 ноября 2020 года контактировавшим положен домашний карантин на 14 дней, выйти из которого можно по истечении этого срока без необходимости проведения лабораторного тестирования, если не появились симптомы, схожие с COVID-19^[126].

Рекомендации для медицинских работников

Медицинским работникам ВОЗ рекомендует использовать маски при уходе за больными, а респираторы — при выполнении процедур, во время которых может произойти распыление в воздухе жидкостей^[92]. ВОЗ отмечает, что медицинские маски должны быть зарезервированы для медицинских работников, у населения они могут создать ложное ощущение безопасности и привести к пренебрежению другими мерами профилактики, в то время как медицинским работникам маски необходимы^[115]. Для предотвращения распространения внутрибольничной инфекции, в том числе среди медицинского персонала, важно, чтобы медицинские работники соблюдали меры предосторожности^[127].

Базовые принципы в рекомендациях ВОЗ включают в себя^[128]:

• соблюдение гигиены рук и респираторной гигиены;
• стандартные меры предосторожности, включая ношение пациентами масок, медицинскими работниками — средств индивидуальной защиты, слежение за чистотой и отходами;
• дополнительные меры предосторожности, включая адекватную вентиляцию помещений, ношение медицинских масок, перчаток и приспособлений для защиты глаз, ограничение контактов пациентов, по возможности помещение их в палаты с отрицательным давлением (англ.)русск.;
• соблюдение мер предосторожности при выполнении процедур, при которых может произойти распыление в воздухе контаминированных жидкостей;
• отношение ко всем лабораторным образцам как к потенциально заразным.

В медицинских учреждениях также рекомендуется чистить и проводить дезинфекцию столов, стульев, стен, компьютерной техники и других поверхностей. Эффективными против SARS-CoV-2 являются этиловый спирт (70—90 %), основанные на хлоре продукты (например, гипохлорит), перекись водорода (более 0,5 %)^[129].

Эффективность средств персональной защиты

По данным на июнь 2020 года анализ применения масок, лицевых щитков и соблюдения дистанции между людьми, опубликованный в Lancet, достоверно (среднее качество доказательств) показал, что значительно снижает вероятность заражения соблюдение дистанции между людьми в 1 метр и более, таким образом, дистанцирование уменьшает распространение инфекции. С гораздо меньшим уровнем достоверности (низкое качество доказательств) снижает вероятность заразиться ношение масок и защиты глаз. Специалисты, выполнившие метаанализ, рекомендуют соблюдать дистанцию с другими людьми больше одного метра, а в людных местах, где дистанцию соблюсти невозможно, предлагают использовать маски для лица или респираторы и защиту глаз (лицевые щитки или очки)^[130]. При этом исследование, в ходе которого визуализировалось распространение капель от больного человека, показало, что лицевые щитки сами по себе не могут заменить маски, так как капли с вирусными частицами могут свободно распространяться в разных направлениях вокруг щитка^[131].

Меры общественной профилактики

На время пандемии наиболее эффективной мерой предотвращения распространения инфекции является контролирование её источников, включая раннюю диагностику, своевременное оповещение о случаях заражения, изоляцию больных, а также периодическое оповещение населения об обстановке и поддержание порядка^[132]. Многие страны принимают меры социального дистанцирования, включая ограничение перемещений между городами, закрытие школ и университетов, переход на удалённую работу и помещение заболевших в карантин. Подобные меры могут помочь замедлить скорость распространения инфекции^[133]. Массовые мероприятия могут сводиться к минимуму или откладываться^[48]. Согласно моделирующим исследованиям во время пандемии COVID-19 карантин играет важную роль в замедлении распространения инфекции и снижении смертности, но больший эффект достигается введением карантина вместе с другими мерами профилактики или контроля^[134].

Вакцинопрофилактика COVID-19

Вакцинация против COVID-19 предназначена для формирования приобретённого иммунитета против вируса SARS-CoV-2 путём тренировки собственной иммунной системы. Из-за возможного тяжёлого течения заболевания необходима безопасная и эффективная вакцина, которая поможет защитить людей, что особенно важно для медицинских работников и людей, входящих в группы риска^[135]. Во всём мире регулирующие органы находятся под сильным давлением не только систем здравоохранения, но также под политическим и экономически давлением, направленном на широкомасштабное применение вакцин вне клинических испытаний. Разрешение применения вакцин-кандидатов в рамках чрезвычайной ситуации в долгосрочной перспективе может привести к преждевременному завершению исследований, в ходе которых могут выявиться случаи связанного с вакцинацией усиленного течения заболевания или другие побочные эффекты^[136]. В целом согласно данным систематического обзора большинство вакцин является безопасными и эффективными, рекомендуется вакцинация в два этапа (двумя дозами). Однако дополнительные исследования необходимы для оценки вакцин в долгосрочной перспективе и для выяснения влияния таких параметров как возраст и дозировка^[21].

По данным Всемирной организации здравоохранения по состоянию на 17 декабря 2020 года в доклинической разработке было 166 вакцин-кандидатов, 56 вакцин-кандидатов проходили клинические испытания^[137]. Из числа отечественных вакцин в России зарегистрированы Гам-Ковид-Вак (Спутник V), Эпиваккорона и КовиВак^[138].

Не содержащие живого вируса вакцины не могут вызвать заболевание, но поскольку вакцины тренируют иммунную систему, могут возникать такие симптомы как лихорадка, что является нормальной реакцией организма и свидетельствует о возникновении иммунной реакции^[139]. Защита от инфекции в случае двухкомпонентных вакцин обычно формируется в течение двух недель после полной вакцинации, в случае однокомпонентных — в течение нескольких недель^[140], что означает, что в этот период организм всё ещё уязвим для инфекции SARS-CoV-2^[139]. Вакцина также может оказаться полезной после уже перенесённого COVID-19, поскольку реинфекции возможны, а заболевание ассоциируется с риском тяжёлого течения^[139].

Вакцинация, хотя и не устраняет полностью риск заболеть, многократно снижает этот риск по сравнению с непривитыми группами населения. Кроме уменьшения риска симптоматического заболевания COVID-19, значительно снижаются также риск тяжёлого течения болезни, приводящего к необходимости госпитализации, и риск смерти. Установлено также, что вакцинация уменьшает вероятность заражения других людей от вакцинированного человека. Так, лица, привитые мРНК-вакцинами BNT162b2 (Pfizer–BioNTech) и mRNA-1273 (Moderna) и впоследствии заразившиеся COVID-19, выделяли лишь 40,2% копий РНК коронавируса по сравнению с непривитыми заражёнными пациентами, и продолжительность выделения пациентами вирусных РНК выше порога детектирования была у вакцинированных в среднем на 6,2 суток меньше (соответственно 2,7 и 8,9 суток)^[141].

Альтернативные вакцины в профилактике

Исследуется также возможность применения противопневмококковых вакцин для предотвращения сопутствующих COVID-19 бактериальных инфекций^[142][143].

Согласно исследованиям на животных и людях вакцина БЦЖ обладает иммуномодулирующими свойствами, однако пока они не изучены и неизвестны их характеристики. В отсутствие доказательств возможной защиты от COVID-19 ВОЗ не рекомендует применение вакцины БЦЖ для предотвращения COVID-19, рекомендации к применению сводятся лишь для профилактики туберкулёза среди новорождённых в странах с повышенным риском заболеваемости^[144]. Существует исследование, связывающее снижение тяжести течения COVID-19 с вакцинацией прививкой MMR^{[145][146][147]}, при этом исследование проведено на небольшой выборке всего в 80 человек, и его выводы требуют дальнейшего изучения^[146]. В целом пока нет доказательств, что вакцина против какой-либо другой инфекции может защитить от COVID-19^[148].

Всемирная организация здравоохранения предоставила рекомендации по диагностированию заболевания у людей с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2^[149].

В России вирус SARS-CoV-2 предлагается диагностировать согласно временному алгоритму, опубликованному Министерством здравоохранения РФ^[8], также в России уже разработаны средства для лабораторной диагностики коронавируса^[150].

Лабораторная диагностика

Полимеразная цепная реакция

Тестовый комплект Центров по контролю и профилактике заболеваний США для лабораторного определения коронавируса SARS-CoV-2^[151]

Диагностировать вирус возможно при помощи полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в реальном времени. В случае подозрения на инфекцию, но отрицательного результата теста, может быть произведено повторное взятие образцов для анализа из разных участков дыхательных путей^[47]. В одном исследовании с выборкой в 5700 пациентов в 3,2 % случаев положительным был результат второго тестирования, результат первого — отрицательным^[152].

Серологические тесты

В отличие от ПЦР, тесты на антитела не определяют наличие активного вируса в организме, но определяют наличие иммунитета к нему, то есть наличие IgM- и IgG-антител в крови^[153]. Если обнаруживаются одновременно антитела IgG и IgM, то это означает, что инфекция была в течение нескольких предшествующих недель, если же обнаруживаются лишь IgG, то инфекция была ранее. При этом тесты не показывают, выздоровел ли человек^[154]. Таким образом, тесты могут использоваться для определения тех, кто был инфицирован^[153].

Рентгенологическое обследование

При подозрении на пневмонию рентгеновский снимок может показать инфильтраты в обоих лёгких, реже — лишь в одном. Если есть признаки пневмонии, но рентгеновский снимок ничего не показал, более точная картина может быть получена с помощью компьютерной томографии^[47]. Согласно временным рекомендациям Минздрава РФ от 26.10.2020 лучевое обследование показано при умеренном, тяжёлом и крайне тяжёлом течении острой респираторной инфекции, а в случае лёгкого заболевания — по конкретным показания, например, при наличии факторов риска^[155]. Увеличение количества затемнений (на снимках — белого цвета) и приближение к картине «белого лёгкого» означает приближение вероятного летального исхода^[156].

У детей картина схожа со случаями у взрослых, однако вирусная пневмония обычно протекает в лёгкой форме, поэтому отклонения от нормы могут быть не замечены на рентгеновских снимках, а диагноз может оказаться неверный^[101].

Диагностические показатели и биомаркеры

Поскольку COVID-19 проявляется в широком спектре клинических форм с разными степенями тяжести, одной из задач диагностики является также своевременное определение пациентов, у которых заболевание с большей вероятностью может прогрессировать в тяжёлую форму. Для этих целей требуется определение соответствующих биомаркеров^[157]. Сильным предиктором смертности при госпитализации является уровень сатурации (SaO₂) ниже 90 %, своевременное выявление гипоксии и госпитализация могут помочь в снижении смертности^[158]. В зависимости от тяжести течения заболевания проводится соответствующий рутинный анализ крови для ведения пациента и своевременного реагирования на изменения его состояния^[159]. Увеличенное протромбиновое время и повышенный уровень С-реактивного белка при госпитализации были ассоциированы с тяжёлым течением COVID-19 и переводом в отделение интенсивной терапии^[160][161].

В одном из небольших исследований показано, что у большинства больных уровень прокальцитонина (англ.)русск. в крови был в норме, однако он был повышенным у 3-х из 4 больных, у которых была обнаружена вторичная бактериальная инфекция^[162]. Согласно метаанализу от 23 сентября 2020 года примерно у 3 из 4 тяжело или критически больных пациентов прокальцитонин не повышен, однако повышенные уровни прокальцитонина связаны с повышенным риском осложнений, прокальцитонин может указывать на риск повреждений внутренних органов. При этом уровень прокальцитонина обычно в норме при первичном обследовании. В текущих руководствах по лечению COVID-19 пока не утверждена стратегия по назначению антибиотиков согласно уровню прокальцитонина, для определения возможности выявления вторичных бактериальных инфекций на основе прокальцитонина требуются дополнительные исследования^[163]. Отрицательный же тест на прокальцитонин может указывать на вероятное отсутствие бактериальной вторичной инфекции^[164].

Эозинопения также часто встречается среди пациентов, но не зависит от степени тяжести болезни. Эозинопения может служить маркером COVID-19 у больных с подозрением на инфекцию SARS-CoV-2, если присутствуют соответствующие симптомы и аномалии в рентгеновских исследованиях^[165].

У критически больных пациентов наблюдается повышенное содержание маркеров воспалительных процессов в плазме крови^[81]. В небольшом исследовании отмечено, что у пациентов, попадающих в отделение интенсивной терапии, в крови выше уровни IL-2, IL-7, IL-10, GCSF (англ.)русск., IP-10 (англ.)русск., MCP1, MIP1A, and TNFα^[162].

Лимфопения (англ.)русск. (см. Лейкоцитарная формула) среди пациентов COVID-19 является наиболее частой и встречается примерно в 83 % случаев^[81]. В случаях с летальным исходом лимфопения становилась более тяжёлой со временем, вплоть до смерти^[166]. Помимо лимфопении, с тяжёлым течением заболевания также могут быть связаны нейтрофилия, повышенный уровень аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, высокий уровень C-реактивного белка и высокий уровень ферритинов^[81].

Степень тяжести заболевания при отсутствии сепсиса определяется исходя из степени насыщения артериальной крови кислородом и частоты дыхания^[167]. На тяжёлую степень заболевания также может указывать обнаружение РНК вируса в крови пациента^[81]. На сепсис может указывать уровень лактата в крови от 2 ммоль/л^[159]. С летальными исходами ассоциируются повышенный уровень D-димера и лимфопения^[81].

Дифференциальный диагноз

По симптомам COVID-19 невозможно отличить от других острых респираторных инфекций, в частности, от простуды и других ОРВИ^[47]. Пневмония при COVID-19 также не может быть клинически отличимой от пневмоний, вызванных другими патогенами^[159]. Ключевым фактором диагностики является история путешествий или контактов больного^[47][159]. В случаях группового заболевания пневмонией, особенно у военнослужащих, могут быть заподозрены аденовирусная или микоплазменная инфекции^[47].

Другие инфекции могут быть исключены тестами на конкретных возбудителей: бактериальная пневмония может быть исключена положительным посевом крови или мокроты либо молекулярным тестированием, другие вирусные инфекции — через полимеразную цепную реакцию с обратной траскрипцией^[47]. Диагностировать грипп могут помочь также экспресс-тесты, однако их отрицательный результат не исключает грипп^[159]. Положительный же диагноз на другой патоген не исключает одновременного заражения вирусом SARS-CoV-2 (коинфекции)^[168]. В исследовании с выборкой 5700 человек коинфекция SARS-CoV-2 и другим респираторным вирусом обнаруживалась у 2,1 % человек^[152].

Порядок надевания средств индивидуальной защиты^[169]

Коронавирусный стационар при Сеченовском университете^[170]

По состоянию на март 2021 года не разработано основанного на доказательствах лечения COVID-19^[171].

Антибиотики против вирусов бесполезны и не применяются в лечении. Однако они могут быть назначены в случае обнаружения бактериальной вторичной инфекции^[17]. В основном пациенты получают симптоматическую и поддерживающую терапию^[172]. Основной задачей лечения больных с острой дыхательной недостаточностью является поддержание достаточного уровня оксигенации организма, поскольку недостаток кислорода может привести к необратимым нарушениям в работе жизненно важных органов и летальному исходу^[11]. В тяжёлых случаях лечение направлено на поддержание жизненно важных функций организма.

2-я версия систематического обзора мета-анализов по терапевтическим вмешательствам при COVID-19 The LIVING Project делает вывод, что по состоянию на март 2021 года не существует лечения, основанно на доказательствах.

Существуют доказательства очень низкой степени достоверности в пользу того, что глюкокортикостероиды снижают смертность, риск тяжёлых осложнений и риск ИВЛ; внутривенные иммуноглобулины снижают смертность и риск тяжёлых осложнений; тоцилизумаб снижает риск тяжёлых осложнений и ИВЛ; бромгексин снижает риск нетяжёлых осложнений^[171].

Если лечение в стационаре по каким-либо причинам невозможно, в лёгких случаях без тревожных признаков и при отсутствии хронических болезней допустим уход за больным в домашних условиях. Однако при наличии одышки, кровохарканья, повышенного выделения мокроты, признаков гастроэнтерита или изменениях психического состояния показана госпитализация^[47].

ВОЗ также предупреждает, что курение, применение народных средств, в том числе на основе трав, и самолечение, включая антибиотики, никак не помогут бороться с инфекцией, но могут нанести вред здоровью^[13].

Поддерживающее лечение

Пациентам со случаями средней тяжести заболевания и с тяжёлыми случаями требуется поддерживающее лечение и кислородная терапия^[61]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем странам обеспечить доступность устройств для измерения уровня кислорода в крови и медицинских устройств кислородной терапии^[173]. Острый респираторный дистресс-синдром предполагает механическую вентиляцию лёгких. В более тяжёлых случаях применяется экстракорпоральная мембранная оксигенация, которая является сложным и комплексным методом поддержки пациентов при острой гипоксической дыхательной недостаточности. Этот метод применяется и при тяжёлых формах сердечной недостаточности, которая также может возникнуть на фоне инфекции SARS-CoV-2^[174]. Пациенты, выжившие после критического состояния, острого респираторного дистресс-синдрома или экстракорпоральной мембранной оксигенации, обычно проходят длительный этап реабилитации и могут провести больше времени в стационаре^[175].

Всемирная организация здравоохранения опубликовала руководство по ведению тяжелобольных в случае подозрения на новый коронавирус^[176]. В Кокрановском сотрудничестве также была подготовлена специальная тематическая подборка доказательной базы в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Подборка включает в себя информацию по жидкостной реанимации и применению вазопрессоров, по механической вентиляции лёгких и её отмене, по лечению гипоксии, по фармакологическому лечению и по питанию в отделениях реанимации^[177].

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

При экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) венозная кровь перенаправляется в специальный аппарат с мембранами, по сути представляющими собой искусственные лёгкие. Кровь насыщается кислородом и из неё удаляется углекислый газ, а затем она снова возвращается в другую вену или артерию. По текущим данным данный метод помогает снизить летальность среди пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом^[178].

Однако сам по себе метод является ресурсоёмким и дорогостоящим способом поддержания жизни, а в числе осложнений возможны больничные инфекции. Хотя он может помочь при дыхательной или сердечной недостаточности, он не поможет в случае множественного отказа органов или септического шока. Поскольку на текущий момент неизвестны соотношения разных причин смерти, сложно оценить возможную пользу в целом от применения ЭКМО при COVID-19^[178]. Согласно когортному исследованию Организации экстракорпорального жизнеобеспечения среди пациентов с COVID-19 на 90-й день с начала терапии внутрибольничная смертность составила 38 %. В наиболее большом рандимизированном исследовании применения ЭКМО при остром повреждении лёгких смертность на 60-й день составляла 35 % против 46 % в контрольной группе. Предварительные данные указывают на потенциальную пользу применения ЭКМО в случаях COVID-19^[175].

В условиях эпидемии применение ЭКМО ограничено, как и в случае пандемии. В странах с малыми ресурсами в таких случаях больше жизней может быть спасено применением устройств для измерения уровня кислорода в крови и терапией кислородом^[178].

Лечение кортикостероидами

SARS-CoV, MERS-CoV и SARS-CoV-2 приводят к большому выбросу цитокинов^[162], вызывая сильный иммунный ответ^[179]. Иммунный ответ является одной из причин возникновения острого повреждения лёгких и острого респираторного дистресс-синдрома^[179]. В начале пандемии Китаем применялись кортикостероиды, однако ВОЗ не рекомендовала их использование вне РКИ из-за отсутствия доказательств возможной эффективности^[179], китайская же команда медиков апеллировала, утверждая, что малые дозы помогают снизить смертность^[180]. Согласно предварительным результатам исследования RECOVERY, проведённого в Великобритании, дексаметазон помогает на треть снизить смертность пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, и на пятую часть — среди пациентов, которым требуется кислородная терапия^[181]. Метаанализ и систематический обзор лечения COVID-19 различными препаратами показывает, что глюкокортикостероиды, вероятно, всё же снижают смертность и риск необходимости механической вентиляции лёгких среди пациентов в сравнении с обычным уходом за больным^[182]. Однако 1707 пациентов в исследовании не подошли для рандомизации, а данные о причинах отказа отсутствуют, поэтому есть некоторая неопределённость по части пациентов с сопутствующими заболеваниями^[183].

Экспериментальное лечение

Хотя на практике применяются нелицензированные препараты и экспериментальные терапии, например, с применением противовирусных средств, подобное лечение должно проходить в рамках этически обоснованных клинических исследований^[47]. Исследования серий случаев могут быть предвзятыми, что может создать ложное ощущение безопасности и эффективности экспериментальных терапий^[107]. Критически важным является применение средств, обоснованных как научными исследованиями, так и этически^[184][185]. ВОЗ подготовила протокол для проведения рандомизированных контролируемых исследований^[173]. Проводимые исследования должны быть высококачественными, низкое качество исследований приводит к пустой трате ресурсов и по определению не является этичным^[186]. Применение же средств с недоказанной эффективностью может нанести вред пациентам, находящимся в критическом состоянии^[185]. Например, хлорохин, гидроксихлорохин, азитромицин, а также лопинавир и ритонавир (англ.)русск. ассоциируются с потенциальным повышением риска смерти из-за проблем с сердцем^[187][47].

Общество специалистов доказательной медицины (ОСДМ) призывает разработчиков рекомендаций и указаний скептически относиться к гипотезам о возможной эффективности. Назначения терапий должны основываться не на гипотезах, а на клинических исследованиях, подтверждающих эффективность. Гипотезы же могут являться основанием для проведения спланированного клинического испытания^[49]. Однако ВОЗ считает этически допустимым индивидуальное применение экспериментальных терапий вне клинических исследований в связи с экстренной ситуацией, если пациент был проинформирован и дал своё согласие. Подобные терапии должны проходить под наблюдением, а результаты должны быть задокументированы и предоставлены научному и медицинскому сообществу^[188].

Неэффективные лекарства

В метаанализе The LIVING Project проведён обзор исследований терапий по различным критериям, в числе которых снижение смертности от всех причин на 20 %, снижение риска серьёзных осложнений на 20 % и снижение риска механической вентиляции лёгких на 20 %. Согласно метаанализу есть доказательства неэффективности гидроксихлорохина и комбинации лопинавира и ритонавира в снижении смертности от всех причин и снижения риска серьёзных осложнений. Комбинация лопинавира и ритонавира также неэффективна по части снижения риска необходимости механической вентиляции лёгких. Нет доказательств эффективности или неэффективности по сравнению со стандартным уходом для следующих средств: интерферон β-1a, и колхицин.^[171].

Лопинавир/Ритонавир

Не имеет преимуществ перед стандартным лечением (поддерживающей терапией) ни в монотерапии, ни в сочетании с умифеновиром или интерферонами, при этом значительно повышает риск побочных эффектов^[189][190].

Гидроксихлорохин

По опыту лечения малярии и системной красной волчанки хлорохина и гидроксихлорохина, оба препарата относительно хорошо переносятся пациентами, однако обладают серьёзными побочными эффектами в менее 10 % случаев, среди которых пролонгация QT (англ.)русск., гипогликемия, психоневрологические побочные эффекты и ретинопатия^[64]. Ранние результаты лечения этими препаратами показали обнадёживающие результаты, в свете чего их использование получило одобрение Дональда Трампа^[191], впоследствии же метаанализ и систематический обзор исследований применения гидроксихлорохина показал, что он не снижает смертность среди госпитализированных пациентов. Однако в комбинации с азитромицином он, наоборот, увеличивает смертность^[192]. Применение аминохинолинов в лечении COVID-19 бесперспективно, если только не появятся новые высококачественные исследования с иными результатами^[191]. Когортное исследование пациентов с ревматическими нарушениями, принимавших гидроксихлорохин, не обнаружило какого-либо профилактического эффекта^[193]. Аналогичные результаты показало рандомизированное исследование профилактики после возможного заражения, при этом в группе гидроксихлорохина чаще наблюдались побочные эффекты^[194].

Азитромицин

По результатам семи исследований с участием 8822 пациентов было выявлено, что азитромицин не влияет на смертность, риск и продолжительность ИВЛ и продолжительность госпитализации. Поэтому лечение азитромицином COVID-19 не оправдано из-за недостаточной эффективности и высокого риска формирования антибиотикорезистентности^[195].

Реконвалесцентная плазма

Кокрейновский мета-анализ по реконвалесцентной плазме утверждает на основании восьми РКИ, оценивающих эффективность и безопасность плазмы выздоравливающих, что с высокой степенью достоверности реконвалесцентная плазма не влияет или практически не влияет ни на смертность в течение 28 дней, ни на клиническое улучшение больных COVID-19 средней или тяжёлой степени тяжести^[196].

Иногда в результате перенесённого заболевания возникают долговременные осложнения, получившие название постковидный синдром^{[197][198][199]}. Точного определения постковидного синдрома нет^[15]. Согласно статистике Великобритании примерно у каждого пятого больного с подтверждённым диагнозом симптомы длились 5 недель или дольше, а у каждого 10-го — 12 недель и дольше^[200]. Обычно постковидный синдром определяется как симптомы длительностью более 2 месяцев^[15]. Симптомы могут включать в себя^[201]:

После перенесённой тяжёлой формы COVID-19 некоторым может потребоваться реабилитация на дому. Реабилитационные мероприятия могут включать в себя методы купирования одышки, выполнение повседневных действий, определённые физические упражнения, восстановление проблем, связанных с голосом или с приёмом пищи, преодоление трудностей, связанных с памятью или мышлением и решение проблем, связанных со стрессом. Врач при выписке может назначить индивидуальные рекомендации по реабилитации, а помощь может оказываться семьёй или друзьями^[202].

При некоторых состояниях во время реабилитации может потребоваться обращение к врачу. Согласно ВОЗ, обращение к врачу требуется если^[202]:

• одышка не снижается, несмотря на использование методов контроля дыхания в состоянии покоя;
• сильная одышка возникает при выполнении минимальной физической активности даже в положениях, предполагающих облегчение одышки;
• нет видимого улучшения умственных процессов и снижения усталости, в результате чего затрудняется повседневная деятельность или не получается вернуться к служебных обязанностям;
• возникают симптомы тошноты, головокружения, сильной одышки, ощущения липкой кожи, повышенного потоотделения, ощущения сдавливания в груди или если усиливаются боли.

Летальность и тяжесть заболевания связаны с возрастом пациентов и наличием сопутствующих заболеваний^[216]. Основной причиной летальных исходов является дыхательная недостаточность, развивающаяся на фоне острого респираторного дистресс-синдрома^[47].

Согласно анализу 44 672 подтверждённых случаев в Китае (из общего числа в 72 314 случаев по данным с 31 декабря 2019 года по 11 февраля 2020 года), летальность составляла 2,3 %. Среди погибших было больше пожилых людей возрастом от 60 лет и людей с хроническими болезнями. Среди критически больных летальность составляла 49 %^[47][204]. Итоговая летальность среди пациентов без сопутствующих заболеваний в Китае была намного ниже и составляла 0,9 %^[78].

Уровень летальности может отличаться между странами, в некоторых странах уровень летальности оказался выше, чем в Китае. В целом по миру по состоянию на 8 апреля он оценивался примерно в 5,85 %^[47]. Летальность среди госпитализированных варьируется от 4 % до 11 %^[112]. На различия между странами могут влиять различные факторы^[47]. Например, высокая летальность в Италии в начале пандемии частично объясняется большим количеством пожилого населения в стране^[217].

В сравнении с тяжёлым острым респираторным синдромом и ближневосточным респираторным синдромом летальность у COVID-19 намного ниже. Однако заболевание COVID-19 легче распространяется и уже отняло намного больше жизней^[47].

В число факторов, способствующих большей вероятности протекания болезни в тяжёлой форме, входят:

• пожилой возраст^[17];
• мужской пол^[218];
• диабет^[17];
• ожирение^[25];
• хронические заболевания лёгких^[78] ;
• сердечные заболевания^[17];
• гипертония^[78];
• хронические заболевания почек^[78].
• ВИЧ-инфекция^[219]

Астма, судя по всему, не является фактором риска для COVID-19^[220][221], по данным же Центров по контролю и профилактике заболеваний США факторами риска могут оказаться астма средней тяжести и тяжёлая форма^[222].

Беременность является фактором риска в случае тяжёлого течения заболевания — чаще требуется интенсивная терапия, при отсутствии же тяжёлого течения заболевание проходит легче, чем у небеременных. При этом важно учитывать, что беременные женщины и новорождённые младенцы могут с большей вероятностью нуждаться в специализированной помощи вне зависимости от COVID-19^[223].

Согласно систематическому обзору желудочно-кишечных проявлений наличие симптомов гастроэнтерита повышает риск развития тяжёлого или критического состояния, а также острого респираторного дистресс-синдрома^[224].

Из сердечных заболеваний риск смерти повышают коронарная недостаточность, сердечная недостаточность и аритмии^[225].

Курение является фактором риска для многих инфекционных и неинфекционных заболеваний, в том числе для респираторных^[226]. Исследования показывают, что у курильщиков более высокий риск развития тяжёлой формы COVID-19 и летального исхода^[227]. Шансы на прогрессирование до тяжёлой формы заболевания увеличиваются у людей с более длительной историей курения. Возможно, это связано с тем, что длительное курение может привести к развитию хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). Сама по себе ХОБЛ значительно увеличивает риск развития тяжёлой формы^[228].

Учёные также выявили, что примерно у 10 % больных с угрожающей жизни формой заболевания обнаруживаются антитела к интерферону, в 95 % случаев среди мужчин. Эксперименты подтвердили, что эти антитела блокируют работу интерферона I типа. Ещё у 3,5 % человек обнаруживаются мутации 13 различных генов, которые играют критическую роль в защите от вирусов гриппа. В обоих случаях нарушения связаны с выработкой и работой набора из 17 белков из группы интерферонов I типа, защищающих клетки и организм в целом от вирусов^[229].

Согласно исследованию, проведённому среди пациентов Кливлендской клиники, предшествующая вакцинация от гриппа не сказывается на заболеваемости или тяжести COVID-19 и считается достаточно безопасной^[230].

В целях определения эффективных терапий ВОЗ запустила международное исследование Solidarity, которое будет изучать эффективность применения различных терапий по сравнению с обычным поддерживающим лечением^[231]. Результаты исследования с участием более 30 стран были опубликованы в виде препринта и проходят этап рецензирования^[232].

Противовирусные средства

Разработка противовирусных средств предполагает прерывание репликации вируса на каком-либо из этапов его жизненного цикла, при этом не уничтожая сами клетки человеческого тела. Вирусы быстро размножаются, часто мутируют и легко адаптируются, развивая в конечном итоге нечувствительность к лекарствам и вакцинам. По этой причине разработка противовирусных средств очень затруднена^[233].

Ведутся клинические испытания различных противовирусных средств, включая осельтамивир, дарунавир, ганцикловир, фавипиравир, молнупиравир^{[источник не указан 157 дней]}, балоксавир марбоксил, умифеновир, рибавирин, интерферон альфа, распылённый интерферон альфа и другие^[47]. Эффективность противовирусных средств должна быть подтверждена рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями^[234].

Рандомизированное контролируемое испытание комбинации лопинавира и ритонавира (англ.)русск. показало, что он не приносит никакой пользы в случае тяжелобольных пациентов. В подтверждении отсутствия пользы или определении её возможности могут помочь дальнейшие исследования^[235]. Большинство экспертов не советует применять данный препарат вне клинических исследований^[236].

В России против COVID-19 для применения в условиях стационара официально зарегистрирован фавипиравир^[237]. Рандомизированное испытание фазы 1 в России показала, что препарат достаточно безопасен, а по состоянию на начало сентября шла 3 фаза клинический испытаний. Как и любое другое противовирусное средство лечение фавипиравиром должно начинаться как можно раньше с момента появления симптомов, поэтому он может оказаться пригоден для использования в лёгких и средних случаях заболевания, а возможность перорального применения позволяет назначать его до госпитализации, что в совокупности является его преимуществом. Для безоговорочной рекомендации данного препарата есть потребность в достаточно больших рандомизированных контролируемых исследованиях^[238].

Ремдесивир

У ремдесивира, препарата, разработанного против вируса Эболы, была показана противовирусная активность против SARS-CoV-2 в лабораторных условиях (in vitro), и в Китае этот препарат стал использоваться при лечении COVID-19^[239]. Параллельно идут клинические испытания, однако производитель ограничил доступ к препарату из-за слишком большого спроса^[47].

Весной 2020 года в разных странах начались несколько клинических исследований внутривенного ремдесивира^[240]. Одно из исследований, начатое по стандартам доказательной медицины в Китае, было прервано раньше срока, поскольку, по словам авторов, они не смогли набрать нужное число пациентов. Это исследование, будучи не завершённым, показало отсутствие значимого лечебного эффекта у терапии ремдесивиром, однако меньшее запланированного число пациентов и раннее завершение исследования не дают уверенности в результате^[241][240]. Результаты же двойного слепого рандомизированного исследования 1062 пациентов показали, что среди госпитализированных больных ремдесивир эффективнее плацебо при лечении курсом длительностью в 10 дней, что выразилось в сокращении количества дней до выздоровления в группе, лечившейся ремдесивиром, также в группе ремдесивира была ниже смертность, вычисленная по методу методу Каплана — Мейера (англ.)русск. (6,7 % в группе ремдесивира против 11,9 % в группе плацебо)^[242]. Тем не менее, в исследовании Solidarity не было выявлено какого-либо значимого эффекта и Всемирная организация здравоохранения с некоторыми оговорками рекомендовала не использовать ремдесивир среди госпитализованных пациентов^[243].

Азитромицин

Азитромицин относится к макролидам и является широко доступным лекарством. Об использовании комбинации азитромицина и гидроксихлорохина сообщалось во многих нерандомизированных исследованиях, при этом в большинстве не наблюдалось эффективности в плане снижения смертности или снижения времени присутствия вируса в организме. В проведённом в Бразилии первом рандомизированном испытании лечения гидроксихлорохином в комбинации с азитромицином и без него результаты показывают отсутствие каких-либо клинических улучшений при использовании азитромицина среди госпитализированных пациентов с лёгкими или средними симптомами. Отсутствие какого-либо эффекта означает, что необходимо избегать использования данного лекарства в повседневной практике при лечении COVID-19, если только азитромицин не потребуется для лечения вторичной бактериальной инфекции^[244]. Если азитромицин действительно не оказывает никакого эффекта на COVID-19, то избегание его использования снизит излишнее использование антибиотиков^[245].

Иммуномодуляторы

Средства против синдрома высвобождения цитокинов

Тоцилизумаб и сарилумаб являются иммуносупрессорами, ингибируют интерлейкин-6, применяются при ревматологических нарушениях и в лечении цитокинового шторма. В случае COVID-19 испытываются на возможность снижения вызываемого вирусом цитокинового шторма и уменьшения риска осложнений. Однако решение о применении иммуносупрессоров является сложным и предполагает принятие взвешенного решения с учётом преимуществ противовоспалительного действия и негативного эффекта от вмешательства в работу иммунной системы. Против цитокинового шторма испытываются и другие препараты^[47]. Предварительные выводы в небольшом ретроспективном обзоре лечения 21 пациента тоцилизумабом предполагали быстрое улучшение состояния тяжело и критически больных пациентов^[246]. Рандомизированное слепое испытание тоцилизумаба среди больных с гипервоспалительными состояниями показало отсутствие эффективности как в снижении смертности, так и в предотвращении интубации, однако некоторые отличия по сравнению с группой плацебо были^[247]. Другие два рандомизированных исследования показали возможное снижение рисков необходимости вентиляции лёгких и смерти по ходу течения заболевания, но на конечной выживаемости тоцилизумаб не сказался^[248][249]. Данные исследования RECOVERY показали, что введение тоцилизумаба в дополнение к терапии дексаметазоном госпитализированным пациентам на кислороде дополнительно снижает риск смерти на 14 %, а продолжительность пребывания пациентов в больнице — на 5 полных дней^[250].

Интерфероны

В исследованиях SARS-CoV и MERS-CoV на мышах интерфероны I типа были эффективны при приёме до начала заболевания или на его ранней стадии, в то время как на более поздних стадиях заболевания они были или неэффективны, или усугубляли состояние. Ключевым фактором лечения является количество дней с момента возникновения симптомов^[84].

Рандомизированное испытание внутривенного интерферона β-1a показало, что в группе интерферона больше выписавшихся больных на 14 день заболевания, а смертность на 28 день ниже, смертность снижалась тем сильнее, чем раньше начиналось применение интерферона β-1a. Из побочных эффектов отмечаются реакции, связанные с уколами, реакции гиперчувствительности и психоневрологические проблемы^[251].

Интерфероны альфа и бета не рекомендуются к применению в тяжёлых и критических случаях заболевания^[252].

Другие иммунотерапии

Плазма крови выздоровевших и иммуноглобулины

В плазме крови содержится более 1000 различных белков^[186], плазма крови выздоровевших и иммуноглобулины при внутривенном введении действуют как иммуномодулирующие средства, по этой причине не ожидается возможным проверить их противовирусную эффективность в экспериментах в лабораторных условиях (in vitro). Анализ исследований лечения больных также может быть затруднён, поскольку эффект от лечения будет сложно выделить на фоне сопутствующих факторов у пациента, естественного течения болезни и применения лекарственных средств^[253]. Плазма крови выздоровевших использовалась при тяжёлом остром респираторном синдроме во время вспышки заболеваемости атипичной пневмонией как последний шанс на повышение выживаемости^[254]. Некоторые исследования показали снижение смертности^[254], однако в целом результаты исследований оказались противоречивыми^[253].

Для определения наличия антител в плазме крови у доноров могут использоваться серологические тесты. Также серологические тесты могут помочь в определении формирования собственного иммунитета у пациентов, получавших лечение плазмой крови выздоровевших. У таких пациентов он может не сформироваться, что повышает риски реинфекции, поэтому им потребуется вакцинация, как только она будет доступной^[153]

Одно неконтролируемое исследование показывало улучшение показателей у 5 тяжелобольных пациентов с различным разбросом по времени после начала переливания плазмы выздоровевших^[255]. Хотя исследование не являлось рандомизированным и не позволяло достоверно определить влияние терапии, оно являлось качественным и давало повод для проведения дальнейших исследований на пациентах^[256]. Другое исследование 10 тяжелобольных также показало улучшение состояния пациентов. В исследовании отмечалось формирование гуморального иммунитета с большим количеством нейтрализующих антител в плазме выздоровевших, способных нейтрализовать вирус^[257]. Систематический обзор ограниченного количества данных по переливанию плазмы показал безопасность метода и клиническую эффективность со снижением количества смертельных исходов^[258]. Однако, в конечном итоге плазма крови выздоровевших оказалась неэффективной в лечении пациентов с COVID-19, а также обнаружились потенциальные побочные эффекты переливания плазмы, из-за которых в рандомизированных испытаниях в контрольной группе не рекомендуется переливать не иммунную плазму, заместо которой может использоваться обычный физиологический раствор. Также исследования в лабораторных условиях (in vitro) продемонстрировали, что плазма выздоровевших может причинять прямые повреждения эндотелиальным клеткам^[186]. В исследовании PLACID с участием 464 человек со средней тяжестью заболевания плазма крови выздоровевших не помогала в предотвращении прогрессирования заболевания до тяжёлой формы^[259]. Наблюдался слабый эффект по части разрешения одышки и усталости, однако исследование не было слепым, и информирование пациентов о проводимом лечении могло повлиять на их субъективную оценку своих симптомов^[186]. Рандомизированное исследование лечения плазмой крови с участием 228 пациентов с тяжёлой пневмонией показало отсутствие значимых отличий клинического течения болезни и смертности по сравнению с контрольной группой^[260].

Некоторые исследования показывают эффективность переливания плазмы в зависимости от различных условий^[261][262]. Одно рандомизированное испытание показало возможное снижение риска прогрессирования заболевания среди пожилых пациентов при начале терапии на ранней стадии заболевания, когда оно ещё протекает в лёгкой форме^[261]. Ретроспективный анализ 3082 пациентов обнаружил снижение риска смерти среди госпитализированных пациентов, которым не требовалась механическая вентиляция лёгких, с повышением титра антител в переливаемой плазме^[262].

Для формирования итоговых выводов о роли плазмы выздоровевших в лечении COVID-19 необходимо дождаться окончания остальных проводимых рандомизированных исследований^[263]. Метаанализ исследований от 26 февраля 2021 года показал отсутствие значимого влияния на смертность от всех причин^[264].

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела представляют собой потенциальный способ пассивной иммунизации, они могут связываться с шиповидными белками вируса, препятствуя его вхождению в клетки организма. Разработаны и проходят тестирование различные моноклональные антитела, нацеленные на определённые эпиптоды шиповидного белка вируса^[265]. Эффективность и безопасность некоторых моноклональных антител также будет оценена и в рамках исследования RECOVERY^[266]. Рандомизированное исследование применения LY-CoV555 одновременно с ремдесивиром среди госпитализированных пациентов показало отсутствие каких-либо отличий по сравнению с плацебо^[267]. В общем случае ранние данные показывают возможную выгоду для пациентов из групп риска, включая пожилых людей, а также людей с подавленной иммунной системой или с сопутствующими заболеваниями, а лечение рассчитано на людей, которые ещё не настолько больны, чтобы госпитализироваться, но у которых есть факторы риска или предполагается тяжёлое течение^[268].

Средства от гиперкоагуляции

COVID-19 может вызывать различные нарушения, связанные с тромбоэмболией. Антикоагулянты используются в лечении и предотвращении подобных нарушений^[269]. При коагулопатиях, связанных с COVID-19, часто применяют терапию антикоагулянами, чаще всего используется гепарин, при этом нередко сообщается о гепарином-индуцированной тромбоцитопении^[270]. Поскольку интенсивная терапия антикоагулянтами может приводить к кровотечениям, риск тромботических нарушений сам по себе не является оправданием для использования данного вида терапии. Существующие руководства опираются в основном на экспертные мнения и могут значительно отличаться друг от друга, в том числе по профилактике или лечению, однако в одном эксперты сходятся — в необходимости качественных рандомизированных испытаний для определения подходящей дозировки в случаях COVID-19^[271]. Ретроспективный анализ 2773 пациентов с COVID-19 показал значительное снижение внутрибольничной смертности среди больных, которым требовалась механическая вентиляция лёгких, если им назначалась терапия антикоагулянтами^[69]. Рандомизированное исследование REMAP-CAP было досрочно прекращено и показало обратные результаты для пациентов с тяжёлым состоянием, которым требовалась интенсивная терапия: лечение антикоагулянтами не влияло на исходы, но приводило к кровотечениям^[272].

Некоторые руководства предлагают использовать антикоагулянты для профилактики тромбообразования среди пациентов с COVID-19, однако по состоянию на начало октября было недостаточно доказательств для определения соотношения возможных рисков и пользы среди госпитализированных пациентов^[269].

Другие средства

Человеческий рекомбинантный растворимый АПФ-2

АПФ-2 является рецептором, через который вирус проникает в клетки, однако этот же рецептор защищает многие ткани организма от повреждений будучи регулятором ренин-ангиотензиновая системы. Разработан рекомбинантный человеческий растворимый АПФ-2 (англ. hrsACE2), который способен связываться с вирусом SARS-CoV-2, а также гипотетически может защищать ткани организма от повреждений. Ведутся клинические исследования внутривенного введения данного белка^[273].

Размещение в авторефрижератор в Хакенсаке умерших от COVID-19

Вирусы гриппа и COVID-19 распространяются мелкими каплями, возникающими при кашле, чиханье или разговоре, после чего капли могут попасть в нос или рот находящихся поблизости людей или могут попасть в лёгкие на вдохе, при оседании на предметах вирус может быть занесён также контактным путём при последующем прикосновении к носу, рту или глазам^[274]. В случае гриппа важную роль играет распространение болезни среди детей, а COVID-19 заражает, прежде всего, взрослых, от которых уже заражаются дети, как показывают предварительные данные обследования китайских домохозяйств^[275][276]. Согласно публикации ВОЗ, индекс репродукции, то есть число лиц, которых способен заразить один больной, в случае COVID‑19 выше, чем при гриппе. Однако оценки индекса репродукции для возбудителей COVID‑19 и гриппа существенно зависят от конкретных условий, что затрудняет сравнение^[275][276].

Симптомы у заболеваний схожие, но при COVID-19 может возникать потеря обоняния или вкуса, при гриппе же потеря обоняния или вкуса обычно не происходит. Проблемы с дыханием могут быть при обоих заболеваниях, но при гриппе они менее вероятны и ассоциируются с пневмонией. При COVID-19 возможен пониженный уровень кислорода даже при бессимптомном течении заболевания^[274].

Оба заболевания могут протекать как в лёгкой, так и в тяжёлой форме, иногда приводя к смертельным исходам^[277]. При обоих заболеваниях возможны различные осложнения, начиная от пневмонии и дыхательной недостаточности и заканчивая полиорганной недостаточностью и сепсисом, но в случае COVID-19 могут образовываться сгустки в венах и артериях лёгких, сердца, ног и мозга, а у детей есть риск возникновения мультисистемного воспалительного синдрома. В случаях обоих заболеваний в группах риска находятся пожилые люди и люди с сопутствующими заболеваниями, но при гриппе в группу риска также входят дети^[274]. Помимо поражения лёгких при COVID-19 выше риск дисфункции других органов, среди которых по значимости выделяются почки, возможны также длительные последствия и заболевания, требующие постоянного лечения^[278][279]. В случаях COVID-19 риск госпитализации и смерти выше, чем при гриппе, особенно у людей, входящих в группы риска^[274], а также выше затраты на систему здравоохранения^[278].

В обоих случаях лечение направлено на облегчение симптомов, а в тяжёлых случаях может потребоваться госпитализация и поддерживающее лечение, например, механическая вентиляция лёгких^[277]. COVID-19 нередко пытаются сравнивать с гриппом, однако накапливающиеся научные данные показывают, что COVID-19 опаснее гриппа для госпитализированных пациентов^[279].

11 февраля 2020 года Всемирная организация по здравоохранению дала заболеванию официальное название — COVID-19^[280]. Заболеваниям, вызываемым вирусами, названия даются в целях обеспечения возможности обсуждения распространения, способов передачи, профилактики, тяжести заболевания и методов лечения^[281]. COVID-19 — сокращённо от «COronaVIrus Disease» — «заболевание, вызванное коронавирусом». В этом названии «СО» означает «корона» (corona), «VI» — «вирус» (virus), «D» — «болезнь» (disease), а «19» — год, в котором было выявлено впервые заболевание (сообщено в ВОЗ 31 декабря 2019 года^[282]).

Вирус же, вызывающий заболевание, называется по-другому — SARS-CoV-2. Такое название дано, поскольку вирус генетически схож с вирусом SARS-CoV, который в 2003 году был ответственен за вспышку тяжёлого острого респираторного синдрома в Китае. Однако часто используются формулировки «вирус COVID-19», «коронавирусная инфекция COVID-19» или «вирус, вызывающий COVID-19». Тем не менее название заболевания не является названием вируса и не предназначено для замещения названия SARS-CoV-2, данного Международным комитетом по таксономии^[281].

В русском языке также употребляется название «ковид», которое активно используется СМИ и хорошо склоняется, однако пока данное название не зафиксировано в русскоязычных словарях. Слово «ковид» стало популярным во второй волне пандемии, вытеснив использовавшееся неспециалистами во время первой волны слово «коронавирус» для обозначения заболевания^[1]. Впоследствии слово «ковид» привело к словообразованию с появлением таких слов, как «ковидный», «ковидник», «ковидиот»^[283] и «ковидарий»^[1]. Несмотря на отсутствие слова в словарях, его можно использовать, руководствуясь узусом, то есть словоупотреблением^[1].

После первоначальной вспышки COVID-19 мистификации и дезинформация относительно происхождения, масштабов, профилактики, лечения и других аспектов заболевания быстро распространились в интернете^{[284][285][286]}.

Также во время пандемии появилась проблема ковид-диссидентства. Ковид-диссидентами называют людей, которые не верят в существование вируса или сильно преуменьшают значимость проблемы. Такие люди могут не носить маски, не соблюдать дистанцию или предписания правительства, а при заболевании не сразу обращаться к врачам. Известны случаи, когда такие люди впоследствии лежали в реанимации или были при смерти, но уже ничего не могли изменить^[287].

• Исследование RECOVERY
• Тяжёлый острый респираторный синдром
• Ближневосточный респираторный синдром
• Острая респираторная вирусная инфекция
• Обновляющийся каталог рекомендаций eCOVID-19

	COVID-19 в Викиновостях

Всемирная организация здравоохранения

• Рекомендации ВОЗ для населения в связи c распространением нового коронавируса (2019-nCoV): мифы и ложные представления. — Всемирная организация здравоохранения. — Дата обращения: 08.02.2020.
• Вопросы и ответы о коронавирусной инфекции COVID-19. — Всемирная организация здравоохранения.
• Kоронавирус. — Всемирная организация здравоохранения. — Дата обращения: 18.02.2020. (Общая информация о коронавирусах от ВОЗ.)
• Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. — World Health Organization. (Оперативные сводки по коронавирусному заболеванию COVID-19.)

Центры по контролю и профилактике заболеваемости

• COVID-19 Situation update – worldwide. — European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). (Актуальная информация по глобальному распространению вируса, включая распределение по миру, количество заболевший и смертей.)
• COVID-19. — European Centre for Disease Prevention and Control. (Информация по заболеванию COVID-19 от Европейского центра профилактики и контроля заболеваний.)
• Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Situation Summary. — Centers For Disease Control and Prevention (CDC), 2020. — 16 February. — Дата обращения: 18.02.2020. (Общая информация о COVID-19 по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США.)
• China CDC Weekly. — Chinese Center for Disease Control and Prevention. (Недельные отчёты Центра по контролю и профилактике заболеваний Китая.)

Подборки в журналах и от издательств

• LitCovid. — PubMed. (Подборки научной информации по новому коронавирусу и соответствующем заболевании, разделённые по темам исследований и собранные в PubMed.)
• COVID-19 Resource Centre. — The Lancet. (Подборки информации по новому коронавирусу и соответствующем заболевании, опубликованной в журналах The Lancet.)
• Coronavirus (Covid-19). — The New English Journal of Medicine. (Подборка статей и других ресурсов о вспышке, включая клинические отчёты, руководства по лечению и комментарии.)
• Novel Coronavirus Information Center. — Elsevier. (Информация медицинской тематики по новому коронавирусу от Elsevier.)
• Covid-19: Novel Coronavirus Content Free to Access. — Wiley Online Library. (Подборка материалов с бесплатным доступом от издательства Wiley.)
• SARS-CoV-2 and COVID-19. — Springer Nature. (Подборки информации от издательства Springer Nature.)
• Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). — JAMA Network. (Подборки информации от редакторов JAMA.)

Информация для специалистов

• Nicholas J. Beeching, Tom E. Fletcher, Robert Fowler. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) : [арх. 18 апреля 2020]. — BMJ Best Practices. — BMJ Publishing Group, 2020.
• Коронавирус (COVID-19) — Ресурсы Кокрейн и новости. — Кокрановское сотрудничество. (Подборка информации по COVID-19 с точки зрения доказательной медицины, доступна на разных языках.)
• На передовой: рекомендации EMCrit по ведению пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии covid19 = Josh Farkas. COVID-19. // Internet Book of Critical Care (IBCC) / Пер.: Елена Головина; ред.: Полина Наймушина, Алиса Скнар, Александр Табакаев, Михаил Повиленский, Анастасия Нагорняк, Никита Чуев. — Медач, 2020. — 30 марта. — Последнее обновление: 04.04.2020.

Официальные ресурсы России

• Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» // Утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2020 г. № 15, зарегистрировано в Минюсте РФ 26.05.2020 г.
• Коронавирус COVID–19. — Правительство Российской Федерации. (Официальный интернет-ресурс для информирования населения по вопросам коронавируса (COVID-19).)
• Информация о новой коронавирусной инфекции. — Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Общие сведения

• Водовозов А. В. «COVID-19: спасут ли нас вакцины и как не надо лечиться». // Всероссийский фестиваль науки Nauka 0+ Кубань, 27.11.2020